Актуальные проблемы современного здравоохранения и возможные пути их решения. Социальные проблемы здравоохранения

Переход от патерналистской (тотально-опекунской) системы советского государства к либеральной модели в сфере здравоохранения имел отрицательные последствия. Изменения весьма негативно отразились на здоровье россиян - оно стало хуже по сравнению с советским периодом. В последние годы обозначился замкнутый круг, в котором оказалось отечественное здравоохранение: чем больше средств вкладывается непосредственно в медицину (в специализированную стационарную помощь и высокие технологии), тем меньше средств остается на профилактику и раннее выявление заболеваний. Отсутствие профилактики предопределяет рост числа больных, выявление болезней на поздних стадиях, хронизацию патологий. Это в свою очередь требует еще больших вложений. Отсюда следует ряд сложных социальных проблем российского здравоохранения:

• - переход от массовых оздоровительных и превентивных мероприятий к индивидуальному лечению, т.е. доминирование клинической медицины;
• - увеличение затратности здравоохранения не повышает его эффективность;
• - нарастание платности медицины, постоянный дефицит денежных средств, непрозрачность финансовых потоков;
• - деформация гуманизма и медицинской этики, позволяющей теперь видеть в пациенте еще один источник дохода;
• - резкое экономической расслоение россиян, предопределяющее неравное отношение к здоровью и возможностям получения медицинской помощи;
• - неравенство в доходах самих врачей;
• - перекладывание ответственности за здоровье только на само население.

Главное негативное последствие этих проблем - беспрецедентное для мирного времени уменьшение количества населения. Сегодня это уже не столь обрушительный процесс, как в предыдущие 18 лет. Есть тенденции к стабилизации численности, но "качество" здоровья людей, деградация среды обитания, критическое снижение трудового и оборонного потенциала страны - актуальные угрозы. Демографическая ситуация в РФ по-прежнему неблагоприятна, хотя темпы уменьшения численности населения в последние годы существенно снизились - с 700 тысяч человек ежегодно в 2000-2005 годов до 213 тысяч - в 2007г. За 2008 год коэффициент естественной убыли населения составил 2,7 на 1000 населения. По состоянию на 2010 год численность постоянного населения в Российской Федерации составила 141,9 миллионов человек. Снижение темпов сокращения численности населения обеспечено главным образом рождаемостью и снижением смертности. В 2007 году родилось на 8,3 % больше младенцев, чем в 2006 году (1 миллион 602 тысячи). В 2006 году, впервые за 7 лет, начала увеличиваться ожидаемая продолжительность жизни - с 65,3 лет до 67,5 лет. Тем не менее, средняя продолжительность жизни в России на 6,5 лет меньше, чем у "младоевропейцев" (стран, вошедших в ЕС с 2004 года) и на 12,5 лет меньше, чем в странах "Старой Европы". Большая разница в России сохраняется в ожидаемой продолжительности жизни мужчин и женщин - 13 лет. Главная причина этого - в высокой смертности мужчин трудоспособного возраста. Показатель ожидаемой продолжительности жизни является общепринятым индикатором качества жизни и здоровья и корректным измерителем уровня смертности. Основной причиной смертности в России являются:

• - болезни кровообращения, от которых, например, в 2007 году умерли около 1,2 миллиона человек (56,6% умерших);
• - новообразования (13,8%)
• - внешние причины (11,9%).

Очень показательно, что онкологические заболевания

в России характеризуются высокой долей смертей в течения первого года после установления диагноза: например процент смертей от рака легкого составляет 56, от рака желудка - 55. Это говорит о том, что люди обращаются к врачу поздно, когда лечение очень затратно, а риски летальных исходов велики. Мужчины трудоспособного возраста умирают от онкозаболеваний в 2 раза чаще, чем женщины, хотя заболеваемость среди женщин выше.

В России смертность от внешних причин в 4,6 раза выше, чем в странах старой Европы и в 2,6 раза выше, чем в "новых". Этими причинами, главным образом, являются:

• - чрезмерное потребление крепких алкогольных напитков;
• - аварийность на дорогах;
• - самоубийства.

Важнейший индикатор эффективности здравоохранения любой страны - средняя продолжительность жизни лиц, страдающих хроническими заболеваниями. В России она составляет 12 лет, в странах ЕС - 18-20 лет. Инвалидность в РФ не уменьшилась, в том числе и среди трудоспособных, всего их в стране 14 миллионов, из них 523 тысячи детей. Это говорит о невысоком качестве медицинской помощи и неадекватной социальной реабилитации.

Процентная доля факторов риска (высокое артериальное давление, высокий уровень холестерина, табакокурение, алкоголизм) в структуре смертности россиян - 87,5%. Первое место среди этих факторов занимает чрезмерное потребление алкоголя. Это важнейшая проблема общественного здоровья страны. Ежедневно в России употребляют алкогольные напитки (включая и слабоалкогольные) 33% юношей и 20% девушек, около 70% мужчин и 47% женщин.

В 2006 году стартовал приоритетный национальный проект "Здоровье" с четырьмя главными направлениями:

• - развитие первичной медико-санитарной помощи;
• - усиление профилактической деятельности;
• - повышение доступности высокотехнологической помощи;
• - введение системы родового сертификата.

В 2007 году в 19 субъектах РФ проводился пилотный проект по модернизации здравоохранения. В 2008г. начались программы по совершенствованию помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, пострадавшими в ДТП и программа по развитию службы крови. В 2009 году стартовали программы совершенствования организации онкологической помощи населению и мероприятия направленные на формирование здорового образа жизни.

В результате трехлетних усилий по реализации проектов произошло улучшение демографических показателей и показателей здоровья населения:

• - увеличилась рождаемость приблизительно на 16 %;
• - увеличилась ожидаемая продолжительность жизни на 2,2 года;
• - снизился общий коэффициент смертности на 10%.

Вмешательство государства, увеличение финансирования, наконец, личный контроль первых лиц в данной ситуации можно конвертировать в цифру в 500 тысяч сохраненных жизней российских граждан.

Какие системные проблемы ждут российское общество и здравоохранение в ближайшее время? Во-первых, демографические: доля пожилого населения в РФ увеличится с 21% до 28%; во-вторых, уменьшение рождаемости из-за снижения числа женщин детородного возраста. Сегодня девочек 10-14 лет, будущих матерей, в 2 раза меньше, чем женщин детородного возраста. Наконец, рост распространенности неинфекционных социально-обусловленных заболеваний. Необходимой реакцией на эти вызовы должны быть вложения в развитие педиатрии и неонатологии и увеличение на 10 лет пенсионного возраста. Первое положение требует только финансирования. Второе сразу реализовать не удастся, поскольку по данным Росстата до 65 лет у нас доживает только 48% мужчин. Необходимо продлить ожидаемую продолжительность жизни мужчин еще хотя бы на 5 лет и тогда можно будет обсуждать вопрос о продлении пенсионного возраста.

Два серьезных правительственных документа утверждены Президентом и Правительством РФ - "Концепция демографической политики РФ на период до 2025 года" и "Концепция долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2020года". Последний документ касается всех отраслей, в том числе, здравоохранения. В ней поставлены цели: снизить коэффициент смертности в 1,5 раза к 2020 году и увеличить ожидаемую продолжительность жизни до 73 лет. Основными принципами этой стратегии, очевидно должны стать:

• - солидарность (богатый платит за бедного, здоровый за больного);
• - равенство жителей города и села, богатых регионов и депрессивных;
• - плюрализм мнений, открытость и доказательность принятия решений;
• - отсутствие коррупции.

Главное направление данной стратегии - адаптация семашковской системы организации медицинской помощи к современным условиям, повышение эффективности управления. Для решения такого рода проблем объектом исследования должно стать здоровье на общенациональном уровне. Усилия социологии, медицины, гигиены, экономики управления позволят определить тенденции в здоровье отдельных регионов и страны в целом. Чтобы выстроить эффективную социальную политику по оптимизации здоровья различных групп людей необходимо дифференцировать и определить значимость влияния окружающей среды, образа жизни, биологических факторов.

Проблемы, накопившееся в здравоохранении России, вызывают серьезную обеспокоенность в обществе, практически сформировался консенсус по поводу того, что в этой области необходимы существенные перемены. Об этом свидетельствуют как объективные, так и субъективные показатели, характеризующие такие параметры системы здравоохранения России, как - состояние здоровья населения; - состояние собственно системы здравоохранения; - оценка населением состояния своего здоровья и его отношение к системе здравоохранения вообще и реформам в частности.

Субъективная оценка населением состояния своего здоровья подтверждает данные статистики. Социологические опросы показывают низкую самооценку населением состояния здоровья. Субъективная оценка населением реформы здравоохранения достаточно настороженная. Это свидетельствует о том, что серьезного улучшения положения дел в системе здравоохранения пока не произошло.

Хотелось бы обратить внимание и на глобальные вызовы системам здравоохранения, сформировавшимся к настоящему времени в развитых странах. Система здравоохранения может быть организована по-разному, однако в настоящее время здравоохранение как система в глобальном масштабе испытывает серьезные проблемы, которые требуют реакции и очевидно будут в перспективе определять ее организацию. Старение населения стало важнейшей социально-демографической проблемой в развитых странах. С одной стороны, происходит рост спроса на медицинские услуги, а с другой - увеличение демографической нагрузки на работающих, что осложняет проблему финансирования здравоохранения. Увеличение спроса на медицинские услуги вызвано так же развитием современных технологий, которые дают новые возможности в области лечения различных заболеваний, и соответственно, почву для появления новых ожиданий со стороны населения .

Рост неравенства в доступе к медицинским услугам отмечается многими специалистами, и это несмотря на то, что в последнее время этот вопрос привлекает внимание на самых высоких уровнях. Происходит изменение тенденций в состоянии здоровья и структуре заболеваемости населения. На первый план в развитых странах выходят хронические заболевания, которые требуют других подходов к организации лечения и профилактики, чем инфекционные заболевания.

Угрозы для здоровья вытекают из действий человека, взаимодействия человека и окружающей среды и несчастных случаев и стихийных бедствий. К их числу можно отнести проблему с вакцинацией. Добровольность вакцинирования во многих странах и ложное чувство безопасности, когда в условиях высокого уровня вакцинирования снижается риск заболевания и родители отказываются от прививок, может в свою очередь привести к снижению уровня вакцинирования, повышению риска заболеваемости и возникновения эпидемий. Эволюция вирусов и повышение их устойчивости к соответствующим лекарствам ведет к появлению новых и возобновлению уже известных инфекционных заболеваний. Появились эпидемии таких инфекций, как ВИЧ и птичий грипп. Другая сторона рисков связана с деятельностью человека. Жизнь общества стала в значительной степени зависеть от атомной энергии и химических процессов. Поэтому эпидемиологическая обстановка зависит от безопасности соответствующих мощностей и правильного использования получаемых продуктов.

Парадоксально, но лакмусовой бумажкой проблем системы российского здравоохранения стал Национальный проект «Здоровье». Получается, что все последние достижения российского здравоохранения сводятся к тем результатам, которые были достигнуты в рамках выполнения задач, поставленных в данном проекте. При этом часто утверждается, что некоторая стабилизация в системе здравоохранения в 2005-2007 гг. была достигнута за его счет. Однако многие демографы и эксперты прямо указывают, что рост рождаемости в последние годы напрямую связан с вступлением в активный репродуктивный возраст девушек и юношей, родившихся в конце 80-х годов ХХ века. Возникает вопрос и по поводу роли в происходящих позитивных изменениях остальной части системы здравоохранения, которая не была включена в национальный проект. Хотя последний и принес некоторые положительные результаты, но они были достигнуты не в рамках существующей системы здравоохранения, а вне ее, что фактически подтверждает тот факт, что она неэффективна и в целом не способна реализовать положительные изменения без дополнительного толчка извне, например, в форме национального проекта .

Другой вопрос связан с проблемой поддержания и развития системы здравоохранения. На сегодняшний день известны три базовые модели организации и финансирования здравоохранения, причем автором одной из них (модель Семашко) стала Россия. Конкретные формы определяются спецификой функционирования системы, которую может позволить себе страна в зависимости от характеристик своего развития. Новые модели здравоохранения возникали в мире тогда, когда происходили изменения в мировоззрении, меняющие постановку и видение проблемы. Предлагаемые варианты развития российского здравоохранения, в том числе и проект Концепцию развития здравоохранения РФ до 2020 г., разработанный под эгидой Минздрава РФ, или проект, предложенный Общественной палатой, подстраиваются под ситуацию, в которой Россия оказалась сегодня и которая была задана в начале 90-х годов ХХ века. Но скорость общественных изменений требует, чтобы функция прогнозирования, определяющая как поведет себя та или иная система в долгосрочной перспективе, стала ведущей. Создание «однодневок» в этих условиях может дорого обойтись обществу. Представляется, что наступление кризиса не самое подходяще время для глобальных изменений. Уроки можно извлечь и из опыта начала 90-х, когда большая часть неудач в реформе здравоохранения связана именно с тем, что система страхования вводилась в сложных экономических условиях, когда заведомо сужается база для страховых взносов.

Поэтому в современных условиях неотъемлемой составной стратегии развития российского здравоохранения должна стать разработка механизмов адаптации к кризисным ситуациям.

Существуют объективные факторы системообразующего характера, которые потенциально вызовут проблемы в развитии здравоохранения России как системы. От того, насколько они будут учтены при формировании стратегии реформ, зависит успех проводимых мероприятий.

Одна из угроз связана с объемом и методом финансирования здравоохранения в России. Вопрос о том, сколько средств должна тратить Россия на здравоохранение остается открытым. Казалось бы, что следует приветствовать рост расходов на здравоохранение. Однако возникает феномен, который можно условно назвать ловушкой роста финансирования. Это означает, что выбираемый в условиях ограниченности ресурсов, выделяемых обществом на здравоохранение, вариант изначально оказывается затратным и ведет к необходимости увеличения в будущем финансирования здравоохранения.

Основной мотив реформ здравоохранения в 90-е гг.- недостаток государственных средств и необходимость мобилизации ресурсов из других источников. Но парадокс российской здравоохранительной политики состоит в том, что, с одной стороны, бюджетной медицине нет равных в сдерживании расходов на здравоохранение, с другой стороны, россиянам все время внушают, что средств на здравоохранение не хватает, но при этом выбирают изначально затратный вариант (страхование), игнорируя или даже открыто отрицая относительно менее затратную (бюджетную) систему.

Под относительно менее затратной имеется ввиду, что такая система обеспечивает равные и относительно более высокие показатели здоровья населения в целом при относительно более низких расходах. В качестве примера можно привести Великобританию и США. Сравнение показателей финансирования здравоохранения и состояния здоровья в этих странах показывает, что хотя США тратят на здравоохранение почти в два раза больше, чем в Великобритания при значительной доли частных источников финансирования, показатели состояния здоровья в этих странах сопоставимы, а некоторые даже несколько лучше в Великобритании. Например, материнская смертность и Великобритании ниже, чем в США (11 и 14 на 100000 живорожденных в 2010 г., соответственно), а продолжительность здоровой жизни при рождении выше (69 лет у мужчин и 72 года у женщин в 2010 году в Великобритании и 67 лет и 71 год, соответственно в США). В последние годы серьезной проблемой общественного здоровья в США стало ожирение, которым страдает почти одна треть населения, как мужчин, так и женщин старше 15 лет .

Существуют различные подходы к определению доли расходов на здравоохранение с учетом готовности населения его финансировать. Можно установить нормативы минимальных расходов государства с учетом мирового опыта. Однако важно не только то, сколько средств расходуется, но и с помощью какого механизма финансирования осуществляется перераспределение. В России речь идет о хроническом недофинансировании и о необходимости повышения расходов на здравоохранение, в то время как в развитых странах вопрос стоит о сдерживании роста расходов на здравоохранение. С учетом мировых тенденций, нашей стране необходимо изначально выбирать вариант системы финансирования, который позволит превратить выделяемые средства в эффективную систему оказания качественной медицинской помощи населению, а не просто наращивать расходы на здравоохранение.

Здесь уместно вспомнить такой подход как менеджериализм, который широко признан в мире и утверждает, что совершенствование управления и организации является важным резервом повышения эффективности работы любой структуры. В этом контексте речь может идти о широком спектре действий, начиная с изменения структуры системы здравоохранения в пользу первичной медицинской помощи и профилактики, до «медицины с человеческим лицом» или «политики малых достижений», подразумевающих применение современных управленческих технологий организации работы в медицинских учреждениях, позволяющих реализовать человеческое отношение к пациентам при минимальных дополнительных затратах.

В этой связи спорным с экономической точки зрения представляется и утверждение о том, что если есть спрос на медицинские услуги (подразумевается со стороны высокодоходных групп населения), то нужно обеспечить его удовлетворение. Представляется, что особенности медицинской услуги как товара, которые широко известны и описаны в мировой литературе, ставят на первое место вопрос об удовлетворении потребности, а не спроса. Росту расходов будет также способствовать привязка оплаты работников медицинских учреждений к объему и качеству оказываемой помощи.

Преимущества государственного финансирования хорошо известны: контроль над средствами и обеспечение реализации общенациональных приоритетов, главный из которых - доступ населения к медицинской помощи. Централизованные системы достаточно эффективно позволяют сдерживать рост расходов на здравоохранение. Очевидно, что бюджетная система здравоохранения имеет как достоинства, так и недостатки, однако анализ различных систем здравоохранения показывает, что принятие других моделей, приведет к возникновению ряда новых проблем.

Другая угроза для целостности и соответственно эффективности здравоохранения России как системы, действующей в интересах общества, связана с ростом неравенства в обществе, как его общего уровня, так и в состоянии здоровье. При этом мировая теория и практика убедительно доказывают, что неравенство в здоровье является серьезным препятствием для экономического роста.

Одним из важных факторов неравенства в здоровье выступает уровень дохода. При высоком уровне неравенства по доходу, которые сейчас сложился в России - в 2006 г. коэффициент Джини в среднем по России составил 0, 410 - объективно возникают существенные различия в социально-экономическом статусе пациентов. В условиях принципиального расслоения российского общества уже сложно найти "среднего пациента"-- богатые и бедные имеют разные запросы и финансовые возможности для получения медицинской помощи. Наличие состоятельных людей, имеющих возможность платить за медицинские услуги, стимулирует развитие частного сектора. Причем в этой связи необходимо иметь ввиду два аспекта. Один из них связан с мотивом прибыли в здравоохранении, а другой - с инновационным потенциалом предпринимательства.

Задача любой коммерческой структуры состоит в получении прибыли. Здравоохранение в этом смысле очень чувствительная отрасль, в том числе и в силу особых отношений, которые складываются между врачом и пациентом ввиду особенностей медицинской услуги и процесса ее оказания. С одной стороны, пациент будет больше доверять врачу, действующему без мотива прибыли, с другой - у врача есть объективная возможность «увеличить счет». Поэтому необходимо жесткое регулирование, возможно на уровне нормы прибыли.

Обычно частная медицина развивается как дополнительная по отношению к более социализированным формам. Однако ситуация складывается неоднозначная, так как имеет место процесс «снятия сливок» или отбора лучших клиентов. Например, в Великобритании частный сектор, включая добровольное медицинское страхование, достаточно недорогой именно ввиду наличия развитого государственного сектора. Большинство пациентов используют дополнительно Национальную службу здравоохранения (НСЗ), даже если имеют добровольное страхование, особенно если у пациента сложная проблема и частная больница просто не имеет возможностей для ее лечения; обычно дополнительное страхование получают на работе это молодые, здоровые и хорошо оплачиваемые люди, то есть группа минимального риска.

Особая роль отводится бизнесу как лидеру инноваций в медицине. Инновационный потенциал предпринимательства хорошо описан, однако в медицине этот процесс также не может быть оценен однозначно. Развитие медицинских технологий это дорогостоящий процесс, который является одним из основных факторов роста расходов на здравоохранение в развитых странах. Поэтому может возникнуть противоречие следующего порядка. Бизнесу с точки зрения получения прибыли более выгодны высокие технологии так как они более дорогие, а обществу с точки зрения эффективного и справедливого распределения ограниченных ресурсов более выгодно развитие относительно более дешевой первичной медицинской помощи. Компромиссные варианты развития бизнеса как поставщика медицинских услуг сегодня в России предлагается искать на пути государственно-частного партнерства .

Пока частный сектор является дополнительным и служит для расширения выбора потребителя. Но если он будет расти выше определенного уровня, то возможна ситуация, когда наиболее требовательные потребители выйдут из государственного сектора, снижая тем самым давление на государство в направлении увеличения расходов на здравоохранение. Это приведет к формированию двухступенчатой системы-- высококачественная медицинская помощь в частном секторе для состоятельных и низкокачественное обслуживание в государственной системе для остальных. Подобная ситуация создает опасность разрыва системы здравоохранения и маргинализации бедных слоев населения. Поэтому в настоящее время необходимо выбирать систему здравоохранения, которая позволит удержать здравоохранение России как систему для обеспечения доступной и качественной медицинской помощи населению при сохранении базового принципа социальной солидарности.

Опыт развитых стран показывает, что, несмотря на либеральные реформы, роль государства в обеспечении населения социальными услугами и перераспределении по-прежнему на повестке дня. Либеральная политика провела к росту социального разделения и поэтому возникла необходимость в стратегии интеграции в рамках рыночной экономики. В этих условиях государственная система здравоохранения может стать основой социального консенсуса и преодоления социальной разобщенности российского общества.

Таким образом, в настоящее время система здравоохранения России сталкивается как со специфическими проблемами, обусловленными особенностями ее социально-экономического развития, так и с общими проблемами, возникающими в области обеспечения здоровья населения и имеющими глобальный характер.

Итоги 2005-2011 гг.

Результаты деятельности любой системы здравоохранения оцениваются по показателям здоровья населения и демографическим показателям, в т.ч. по ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ 1) и общему коэффициенту смертности (ОКС 2). На рисунке 1 представлена динамика общего коэффициента смертности (ОКС) в РФ в период с 1980 по 2011 г. и прогнозы до 2020 г.

Рис. 1. Динамика ОКС в «старых» и «новых» странах Евросоюза и РФ, прогноз ОКС в РФ до 2020 г.

На этом рисунке наглядно видно, что реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» в период 2005-2008 гг. и определенное улучшение социально-экономической обстановки в России снизили величину ОКС на 9% (с 16,1 до 14,6), что сохранило жизни 450 тыс. граждан нашей страны. Даже небольшие ежегодные вложения в этот проект (10% от общих государственных расходов на здравоохранение) за 4 года вызвали позитивные изменения в состоянии здоровья населения .

В период с 2008 по 2010 г. величина ОКС практически не менялась, снижение составило всего 3% (14,6 - 2008 г., 14,2 - 2009 г., 14,2 - 2010 г.). Это связано с экономическим кризисом 2008-2009 гг. и стагнацией реального, очищенного от инфляции государственного финансирования здравоохранения в этот период. Однако в 2011 г. благодаря тому, что руководством страны было принято решение увеличить государственные расходы на здравоохранение на 14% (или 220 млрд руб. ежегодно за счет увеличения на 2% тарифов страховых взносов в систему ОМС), смертность населения в 2011 г. по сравнению с 2010 г. сократилась на 100 тыс. человек и ОКС снизился на 5% (с 14,2 до 13,5).

Важнейший урок этих двух периодов - увеличение финансирования здравоохранения и политическая воля руководителей страны позволили добиться заметного улучшения демографических показателей в стране.

Следует также отметить, что в результате реализации программ Минздравсоцразвития РФ в период с 2008 по 2011 г. были достигнуты следующие положительные результаты по другим демографическим показателям: ожидаемая продолжительность жизни граждан Российской Федерации достигла в 2011 г. 70 лет; впервые за многие годы был обеспечен рост численности россиян до 143 млн человек; смертность от болезней кровообращения снизилась на 6,2%, от туберкулеза на - 7,4%, от ДТП - на 5,6%, от новообразований - на 1%. Также продолжает снижаться младенческая смертность, в 2011 г. этот показатель составил - 7,3 на 1 тыс. родившихся живыми, а в 23 регионах страны младенческая смертность сопоставима с уровнем стран ЕС (данные из доклада министра здравоохранения и социального развития «Об итогах работы Министерства здравоохранения и социального развития РФ в 2011 г. и задачах на 2012 г.»).

На рисунке 1 также показана величина ОКС - 11,0, которая принята за целевую в Концепции долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2020 г. Если ОКС будет снижаться по пунктирной линии, показанной на рисунке 1 (до уровня 11,0), то до 2020 г. будет спасено 2,5 млн жизней наших граждан. Однако для этого потребуется гораздо более интенсивное развитие системы здравоохранения и более существенное увеличение ее финансирования.

Нерешенные проблемы здравоохранения

Сегодня в системе здравоохранения Российской Федерации, несмотря на некоторые достижения прошлых лет, накопились серьезные проблемы, которые будут препятствовать решению поставленных задач, направленных на улучшение здоровья населения, увеличение доступности и повышение качества медицинской помощи. Среди них главными являются:

1. Недофинансирование государственной системы здравоохранения как минимум в 1,5 раза. Нет достаточного финансирования - нет достойной оплаты труда медицинского персонала, нет достаточного обеспечения населения бесплатными лекарствами, нет возможности соблюдать современные стандарты лечения и обеспечивать больницы современным оборудованием и расходными материалами. Так, в Российской Федерации в 2011 г. государственные расходы на здравоохранение (включая расходы на программу государственных гарантий, образование, инвестиции в инфраструктуру и санитарно-эпидемиологическое благополучие) составили 1,7 трлн руб., или 4% в доле ВВП, что в 1,5 раза ниже, чем в среднем в «новых» странах Евросоюза (6% ВВП). Следует отметить, что эти страны имеют близкий к РФ ВВП на душу населения в год - около 20 тыс. $ППС3, т.е. так же экономически развиты, как и Россия .

Большее финансирование здравоохранения позволяет этим странам уже сегодня иметь ожидаемую продолжительность жизни 76 лет и ОКС, равный 11,0, т.е. даже лучшие показатели, чем те, которых мы хотим добиться к 2020 г. Из этого вытекает, что дальнейшее расширение объемов бесплатной медицинской помощи потребует увеличения финансирования в 1,5 раза, что составляет около 800 млрд руб. ежегодно.

2. Вторая важная проблема - это дефицит и неоптимальная структура медицинских кадров. Не будет врачей -- не будет доступной медицинской помощи. Именно врач обеспечивает пропускную способность сети здравоохранения. Сегодня обеспеченность врачами в Российской Федерации на 1 тыс. населения без учета санитарно-эпидемиологических кадров и стоматологов составила в РФ 4,5, что в 1,5 раза выше, чем в среднем в странах ОЭСР4, где она составляет 3,1 врача на 1 тыс. населения . Однако в РФ заболеваемость и смертность населения на 40-50% выше (см. далее), чем в странах ОЭСР в среднем (соответственно, выше и потребность в медицинской помощи), поэтому утверждения некоторых экспертов об избытке врачей в России необоснованы.

Более того, в ближайшие 5 лет в Российской Федерации прогнозируется существенный дефицит медицинских кадров, связанный с низкой оплатой их труда, - она на 22% ниже, чем в среднем заработная плата по Российской Федерации . Если сравнить уровень оплаты труда врача в РФ с аналогичным уровнем оплаты труда врача в «новых» странах ЕС, то в этих странах врач получает в 1,5-2,5 раза больше по сравнению со средней оплатой труда в этих странах.

Дефицит также будет связан с высокой долей врачей пенсионного и предпенсионного возраста (около 50%) и демографическим провалом. Так, количество выпускников школ в 2011 г. по сравнению с 2003 г. снизилось в 2 раза и, как следствие, через 5-6 лет снизится в 2 раза число выпускников вузов . Следует также обратить внимание на крайне низкий уровень оплаты труда профессорско-преподавательского состава медицинских и фармацевтических вузов, что, естественно, не стимулирует повышение уровня обучения студентов. Так, заработные платы преподавателей этих вузов не превышают 15-20 тыс. руб. в месяц, в то время как даже секретари и водители в коммерческих фирмах имеют значительно более высокие заработки.

3. Третья важнейшая проблема - это неудовлетворительная квалификация медицинских кадров и, как следствие, низкое качество медицинской помощи. Нет врача -- плохо, но нет квалифицированного врача -- также плохо. Недостаточная квалификация медицинских кадров проявляется в неудовлетворительных показателях качества медицинской помощи по сравнению с развитыми странами. Например, выживаемость больных раком молочной железы, коэффициент внутрибольничной летальности, доля пациентов, получивших инфекционные осложнения в стационарах, в Российской Федерации в 2 раза выше, чем в среднем в странах ОЭСР.

4. Четвертая проблема - это отставание нормативов объемов медицинской помощи по Программе государственных гарантий (ПГГ) бесплатной медицинской помощи реальным потребностям населения Российской Федерации. Именно эта проблема вызывает очереди в поликлиниках, проблемы с доступностью лекарственных средств и высокотехнологичной медицинской помощи. Например, с 1999 по 2010 г. нормативы объемов медицинской помощи по ПГГ не изменились, а по ряду видов помощи даже уменьшились, вместе с тем заболеваемость населения (которая определяет потребность в медицинской помощи) в период с 1990 по 2010 г. увеличилась в 1,5 раза, а доля пожилого населения возросла на 4% .

Наше население также недостаточно обеспечено бесплатными лекарственными средствами в амбулаторных условиях, по рецепту врача в поликлиниках. Так, в 2010 г. подушевые расходы на ЛС за счет государственных источников были в Российской Федерации в 5,6 раза ниже, чем в странах ОЭСР (соответственно, составили 45 и 250 $ППС), и в 3 раза ниже, чем в «новых» странах ЕС, и это при почти тех же ценах на лекарства у нас и у них (рис. 2) .

Рисунок 2. Общие и государственные подушевые расходы на ЛС в амбулаторных условиях в разных странах

Более того, сегодня в Российской Федерации преимущественно инвалиды (около 13 млн человек) и ряд других немногочисленных категорий граждан имеют право на бесплатные лекарства, в то время как в развитых странах все нуждающееся население за счет государственных средств полностью или частично обеспечивается бесплатными лекарствами.

5. Пятая проблема - это очень низкие объемы высокотехнологичной медицинской помощи. Например, число операций реваскуляризаций на сердце (т.е. восстановление проходимости сосудов сердца), которые составляют 25% в объемах квот по высокотехнологичной медицинской помощи, в РФ делается в 5 раз меньше, чем в «новых» странах ЕС, в среднем процедур гемодиализа - в 4 раза меньше, число операций эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов - в 6,5 раза меньше (рис. 3). Соответственно, объемы этих видов помощи в течение 5 лет необходимо будет увеличить как минимум в 2-3 раза .

Рис. 3. Число операций эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов на 100 тыс. населения

6. Шестая проблема - это неэффективное управление отраслью на всех уровнях. Например, в Российской Федерации отсутствует стратегическое планирование и ответственность руководителей всех уровней за достижение результатов (в т.ч. ежегодные отчеты) по показателям, принятым в развитых странах, например по показателям качества и безопасности медицинской помощи, эффективности деятельности. Неэффективное управление проявляется в нерациональном распределении государственных средств. Так, акцент в государственных программах делается на плохо контролируемые, имеющие высокий риск коррупционных платежей инвестиционные расходы (строительство и закупка дорогостоящего оборудования) вместо развития профилактики и кадрового потенциала. Имеет место неэффективное использование оборудования и коечного фонда. Также недостаточно используются экономически эффективные инструменты управления, такие как конкуренция по критерию качества при закупке медицинской помощи у поставщиков медицинских услуг, составление рейтингов ЛПУ, применение экономических стимулов для достижения запланированных результатов.

Внешние вызовы системе здравоохранения РФ до 2020 г.

При формировании программы здравоохранения обязательно должны быть учтены демографические и социально-экономические вызовы. Главный демографический вызов, который потребует серьезного внимания к здоровью граждан трудоспособного возраста, - это ежегодное сокращение на 1 млн численности населения трудоспособного возраста, или на 9 млн человек к 2020 г. .

Следует также учесть ожидаемое сокращение рождаемости из-за снижения к 2020 г. на 15% числа женщин детородного возраста; фактор старения населения (так, доля населения старше трудоспособного возраста увеличится на 5% к 2020 г.). Необходимо также отметить неудовлетворительные показатели здоровья детей (около 40% детей рождаются больными или заболевают в период новорожденности; в 1990 г. этот показатель равнялся 17%) и постоянный рост заболеваемости населения; соответственно, и потребности в медицинской помощи. Например, в 2010 г. в Российской Федерации было зарегистрировано 228 млн случаев острых и хронических заболеваний, что в 1,5 раза больше на 100 тыс. населения, чем в 1990 г. . Граждане нашей страны также ведут нездоровый образ жизни: доля курящего взрослого населения и потребление алкоголя на душу населения в год в России почти в 2 раза выше, чем в среднем в развитых странах .

Следует также учесть, что важнейшим социально-экономическим вызовом является недовольство населения качеством и доступностью бесплатной медицинской помощи (2/3 недовольных), что связано как с недостаточным финансированием бесплатной медицинской помощи, так и с неспособностью большинства населения самостоятельно платить за эту помощь (55% населения проживает на ежемесячные доходы менее 15 тыс. руб.) .

Новая законодательная база

Законы «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. №326-ФЗ) и «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ) помогут решить проблемы здравоохранения только частично. Так, Закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусматривает серьезные положительные нормы:

Централизацию финансирования системы ОМС на уровне Федерального фонда ОМС;

Нормирование тарифов страховых взносов на неработающее население;

Изменение структуры тарифа на ОМС - с 2013 г. включение расходов на содержание учреждения, а также включение в систему ОМС скорой медицинской помощи (2013 г.) и высокотехнологичной помощи (2015 г.), т.е. организацию одноканального финансирования;

Повышение ответственности регионов за оказание первичной помощи;

Обязательное исполнение порядков и стандартов медицинской помощи в рамках территориальных программ ОМС и формирование критериев эффективности этих программ.

Вместе с тем имеются определенные факторы риска при реализации этого закона, что потребует их решения в других федеральных законах или подзаконных актах. Например, централизация финансирования с последующим перераспределением средств в регионы в условиях общего дефицита этих средств может поставить под угрозу объемы финансирования здравоохранения в относительно богатых субъектах РФ; соответственно, может пострадать заработная плата врачей. Далее в этом законе акцентируются меры по расширению прав пациента выбирать врача и медицинскую организацию без учета территориального принципа прикрепления населения, этапов и уровней оказания медицинской помощи пациентам, что повлечет за собой дополнительные затраты в системе. Задача состоит не в том, чтобы предоставить свободу выбора пациенту, а в том, чтобы обеспечить доступность и качество медицинской помощи в большинстве МО (а эти организации, как правило, находятся по месту жительства пациента).

Что касается Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», то следует отметить также несколько положительных норм.

Передача полномочий по оказанию первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи с муниципального уровня на уровень субъекта РФ. Эта норма продиктована тем, что у большинства муниципальных образований было недостаточно средств на оказание данных видов медицинской помощи. «Бедные» системы здравоохранения (как в Российской Федерации) должны быть централизованы: так легче ими управлять и их контролировать.

Положение о предоставлении медицинской помощи по участково-территориальному принципу, использование системы направлений. Эти положения устраняют риск снижения координации медицинской помощи населению, вводимый положениями законопроекта «Об обязательном медицинском страховании», которые декларируют право выбора пациентом врача и медицинской организации.

Закон правильно решает и отдельные узкоспециализированные вопросы здравоохранения: в детской трансплантологии, в лечении орфанных заболеваний, в применении репродуктивных технологий и др.

Все эти вопросы важны, но первоочередная цель главного закона страны по охране здоровья граждан - закрепить организационные и финансовые механизмы для защиты и укрепления здоровья всех граждан Российской Федерации, а также для обеспечения доступной и качественной медицинской помощью всех заболевших. К сожалению, эти вопросы не нашли должного отражения в Законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», он не решает этих задач. Более того, этот закон приведет к усилению недовольства населения (в связи с риском снижения гарантий бесплатной медицинской помощи), а также медицинских работников, так как он не улучшает их положения .

Приоритеты и задачи развития здравоохранения до 2020 г.

При формировании приоритетов и задач до 2020 г. необходимо принять во внимание цели по улучшению здоровья населения, поставленные Правительством Российской Федерации к этому сроку. В соответствии с Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г. мы должны существенно улучшить показатели здоровья населения, а именно: увеличить ожидаемую продолжительность жизни населения с нынешних 705 до 73 лет и снизить общий коэффициент смертности с 13,5 случая на 1 тыс. населения до 11,0.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

1. Экономика здравоохранения

2. Проблемы экономики здравоохранения

3. Виды эффективности здравоохранения

4. Методика экономического анализа деятельности ЛПУ

5. Проблемы ценообразования на медицинские услуги

6. Планирование здравоохранения

7. Финансирование здравоохранения

8. Основные источники финансирования ЛПУ

9. Смета медицинского учреждения

10. Платные медицинские услуги

Список использованной литературы

Введение

В РФ здравоохранение гарантировало всем гражданам бесплатное и общедоступное медицинское обслуживание. Практика финансирования отрасли за счет средств государственного бюджета приводила к постоянному снижению доли расходов на медицину в общей сумме бюджетных ассигнований. В результате недостаточное финансирование, с одной стороны, и нерациональное использование средств -- с другой, привели отрасль к критическому состоянию. Резкое падение большинства показателей, характеризующих уровень медицинской помощи, сделало очевидным необходимость принципиальной перестройки отечественного здравоохранения.

Одним из путей выхода отрасли из кризиса было внедрение в систему здравоохранения, начиная с начала 90-х годов, новых форм управления, планирования и финансирования. В этот период начался активный поиск оптимальных форм и методов хозяйствования в новых экономических условиях.

Практический опыт реализации реформы в здравоохранении показал, что не был решен важнейший вопрос -- не устранен остаточный принцип финансирования здравоохранения. Кроме того, отсутствовал механизм надежного контроля необходимых объема и качества медицинской помощи.

Известно, что простое увеличение ассигнований в любую сферу деятельности не позволяет рассчитывать на соответствующее повышение ее эффективности. В условиях экономического кризиса возникли реальные предпосылки и социальная необходимость коренной перестройки деятельности всей системы здравоохранения.

В современных условиях развитию и совершенствованию оптимальной модели управления и финансирования здравоохранения, соединяющей в себе социальную направленность и элементы рыночных отношений посредством медицинского страхования, придается особое значение.

Медицинское страхование является формой социальной зашиты интересов населения в охране здоровья и представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного за медицинские услуги, включенные в программу медицинского страхования (гарантированный перечень медицинских услуг, предоставленных всем категориям населения и финансируемых за счет средств ОМС).

Цель медицинского страхования -- гарантировать гражданам при возникновении страхового случая (заболевания) получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Таким образом, сущность страхования заключается в создании механизма финансовых взаимоотношений субъектов медицинского страхования. Такой механизм, с одной стороны, обеспечивает здравоохранение финансовыми ресурсами посредством программ обязательного медицинского страхования, а с другой -- расширяет перечень этих программ дополнительными услугами, являясь частью страхового рынка.

1. Экономика здравоохранения

Рыночная экономика, формирующаяся в России и постепенно все более охватывающая различные сферы деятельности, имеет свои принципы, к которым относятся:

свобода выбора видов и форм деятельности;

всеобщность рынка;

Равноправие рыночных субъектов с различными формами собственности; саморегулирование деятельности; принцип договорных отношений;

свобода ценообразования;

самофинансирование;

децентрализация управления и самостоятельность;

экономическая ответственность;

государственное регулирование;

Конкуренция и механизмы социальной защиты.
Здравоохранение в условиях современной рыночной экономики в той или иной мере использует ее законы и принципы для решения своих задач, поэтому знание основ рыночной экономики столь необходимо специалистам системы здравоохранения. Система экономических наук включает политэкономию, экономическую теорию, отраслевые экономические науки. Экономика здравоохранения является одной из таких экономических наук.

ЭКОНОМИКА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ - это отраслевая экономическая наука, которая изучает проблемы эффективного использования ограниченных ресурсов здравоохранения, управления ими для максимального удовлетворения потребностей людей в здоровье, товарах и услугах медицинского назначения.

Для функционирования системы здравоохранения, как и любой другой отрасли, необходимы правовая, экономическая, структурная или организационная и социально-психологическая основы. Для гармоничного формирования основ здравоохранения в новых условиях специалистам нужно иметь экономическое мышление, основанное на изучении того, как принимаются рациональные решения, исходя из сопоставления результатов (выгод) и затрат (издержек). При изучении экономики здравоохранения детально рассматриваются две основные категории: стоимость и эффективность.

Конечной целью всей экономической деятельности является удовлетворение многообразных потребностей людей, в том числе потребностей, в товарах и услугах здравоохранения, в здоровье.

2. Проблемы экономики здравоохранения

Неуклонный рост цен на медицинские услуги потребовал от многих стран решения проблемы эффективного использования дорогостоящих больничных коек. Особую актуальность в связи с этим приобрела идея дифференцированного обслуживания больных в стационаре, в том числе создание (перепрофилирование) лечебных учреждений кратко- и долгосрочного пребывания больных, формирование структурных подразделений больниц, различающихся по степени интенсивности в них лечения и ухода: делений (палат) интенсивного лечения и ухода, реабилитации; развертывание медико-социальных учреждений больниц сестринского ухода для хронических больных, престарелых и инвалидов. В основе такого перераспределения имеющихся коек лежат в первую очередь экономические факторы. Содержание одной койки в больнице обходится почти в 2--2,5 раза дороже, чем в доме сестринского ухода. Экономическая эффективность сестринских коек подтверждена результатами многочисленных зарубежных и отечественных исследований.

Интенсификация предоставляемой пациентам помог и соответствующее сокращение сроков их пребывания стационарах, организация широкой сети больниц (отделений) сестринского ухода, предоставление помощи населению непосредственно на дому при условии ее щей квалификации сестринских кадров являются для сии одним из возможных путей сохранения объемов медицинской и медико-социальной помощи населению и значительной степени одним из реальных способов решения экономических проблем здравоохранения.

Проведенный в различных странах анализ mhoi ленных исследований по выявлению наиболее потребностей в сестринской помощи свидетельствует о универсальном характере и абсолютном совпадении этих потребностей во всех регионах мира. Высокопрофессиональные сестринские кадры повсеместно имеют решающее значение для эффективной и рациональной деятельности служб здравоохранения в четырех основных направлениях:

профилактическая помощь населению;

лечебно-диагностическая помощь (около 80% медицинских сестер работают в больницах, мониторинг состояния пациента, работа на современной медицинской аппаратуре, принятие профессиональных решений и обеспечение всестороннего ухода являются отражением качества медицинской помощи в лечебном учреждении);

реабилитационная помощь и медико-социальная помощь хронически больным, старикам и инвалидам; оказание медико-социальной помощи инкурабельным и умирающим пациентам.

3. Виды эффективности здравоохранения

Экономика здравоохранения изучает условия и факторы, обеспечивающие максимальное удовлетворение потребностей населения в товарах и услугах, необходимых для сохранения, укрепления, восстановления здоровья, при минимальных затратах. Экономисты осуществляют анализ:

Влияния здоровья населения на экономическое развитие страны, регионов, производство и т.д.;

Экономического эффекта лечебно-профилактического обслуживания, профилактики, диагностики, лечения, реабилитации, ликвидации заболеваний, снижения нетрудоспособности и смертности новых методов, технологий, организационных мероприятий, программ и т.д..

Одним из важнейших понятий экономики здравоохранения, предметом экономического анализа является эффективность. В здравоохранении различают медицинскую, социальную и экономическую эффективность.

Медицинская эффективность - это степень (эффект) достижения поставленных задач в области профилактики, диагностики, лечения, реабилитации, т.е. четырех основных видов медицинской деятельности. Всемирная организация здравоохранения рассматривает медицинскую эффективность как один из аспектов качества медицинского обслуживания наряду с адекватностью, экономичностью и научно-техническим уровнем.

Социальная эффективность - имеет более широкий смысл, хотя она тесно и непосредственно связана с медицинской эффективностью. Социальная эффективность характеризуется динамикой общественного здоровья, критериями социальной эффективности являются показатели общественного здоровья.

Экономическая эффективность - определяется соотношением эффекта (результата) и затрат. Анализ экономической эффективности необходим для управления здравоохранением в условиях ограниченных ресурсов, когда важнейшей проблемой становится достижение максимального результата при минимальных затратах.

4. Методика экономического анализа деятельности ЛПУ

Оценке медицинской деятельности вполне обоснованно отводится центральное место в комплексе основных управленческих функций. Рациональная, научно обоснованная реализация оценочной функции обеспечивает выполнение главного условия эффективного управленческого воздействия - формирование информационной базы системы управления. Научно обоснованная система оценки медицинской деятельности должна иметь четко определенный методологический фундамент, представленный общей теорией систем, общей теорией управления и ее многочисленными производными, квалиметрическими принципами и методиками. Точное следование главным теоретическим положениям и принципам, составляющим методологическую основу оценочной деятельности, - одно из обязательных условий успешности разработки и практического применения оценочных систем. Крайне важно учитывать это обстоятельство при организации оценочной деятельности на уровне конкретного объекта.

При оценке ЛПУ проводится: оценка эффективности использования больничных коек и эффективности работы персонала. Для анализа первого показателя были выбираются такие входные переменные: общее число пролеченных больных, количество коек в ЛПУ, затраты (зарплата, начисления на зарплату, затраты на питание и медикаменты на одного пролеченного и др.). В качестве выходных переменных берётся количество пролеченных больных и средняя длительность лечения. После проведения расчетов по модели получается значение интегрального показателя эффективности использования коечного фонда в ЛПУ. При оценке эффективности работы персонала ЛПУ в качестве входных переменных берётся количество врачей, количество среднего медицинского персонала, количество младшего медицинского персонала и количество прочего персонала, а в качестве выходных переменных - такие, как общее число пролеченных больных и количество коек в ЛПУ.

5. Проблемы ценообразования на медицинские услуги

В рыночной экономике важнейшей проблемой является ценообразование, так как от ее рационального решения зависят реальные доходы, а следовательно, и возможности медицинских учреждений. Ценообразование связано с финансированием, которое обеспечивает производителям медицинских услуг и товаров медицинского назначения возможность продавать товары и услуги по соответствующим ценам. Возможность нормального рыночного ценообразования в здравоохранении определяется соотношением стоимости товаров и услуг и возможностями финансирования их оплаты из различных источников, разрешенных законом. Цена - денежное выражение стоимости товара, плата. Так как здравоохранению России предстоит функционировать в рыночной экономике, необходимо рассмотреть основы механизма рыночного ценообразования применительно к возможности его использования в здравоохранении. Рыночный механизм ценообразования не отрицает предварительного расчета цен на основе моделей ценообразования. Для производителей продукции, товаров и услуг (к которым относятся и учреждения здравоохранения) предварительная расчетная ценовая прикидка необходима, чтобы не "прогореть" в процессе реализации. Как считают специалисты по рыночной экономике, знание методов расчета цен необходимо еще и потому, что путь российской экономики к рынку весьма долог, и на этом пути цены, определяемые путем расчета и насаждаемые сверху, не скоро уступят свои позиции.

Кроме того, неизбежное государственное регулирующее воздействие на цены также должно опираться на использование моделей ценообразования. Сказанное вполне относится к здравоохранению, для которого государство остается, в соответствии с источниками реального финансирования, основным "покупателем" товаров и услуг. В экономике здравоохранения цены выполняют учетную, распределительную, стимулирующую функции. В условиях развитого рынка действуют определенные принципы ценообразования:

цена должна отражать необходимые затраты труда на производство товаров и услуг, их потребительские свойства и качества;

цена должна обеспечивать компенсацию затрат и получение прибыли нормально работающему товаропроизводителю;

Цена должна стимулировать снижение затрат;

Цена должна стимулировать улучшение качества продукции, товаров и услуг.

При оплате медицинских услуг и для финансирования учреждений здравоохранения в современной России используются: бюджетные оценки медицинских работ, прейскурантные (тарифные) цены на палатные медицинские услуги, тарифы на медицинские услуги по программам обязательного медицинского страхования, договорные цены. Законом пока не предусмотрено использование свободных цен на легитимном рынке медицинских услуг. Наиболее близки к свободным, рыночным ценам договорные цены, которые используются в коммерческой медицине и в добровольном медицинском страховании.

6. Планирование здравоохранения

Руководителями (менеджерами) высшего звена называют руководителей, отвечающих за решения для организации в целом или для значительной части этой организации (например, на уровне здравоохранения РФ или субъекта РФ).

Руководители в организации, находящиеся непосредственно над уровнем неуправленческого персонала, называются линейными руководителями или руководителями (менеджерами) низшего звена (например, заведующие кабинетами или отделениями в медицинских учреждениях).

Для современного менеджмента в здравоохранении характерны децентрализация, сосредоточение большей ответственности на низких уровнях управления, и, прежде всего на рабочих местах. В связи с этим знание основ технологии управления становится необходимым не только для профессиональных менеджеров, но и для рядовых сотрудников. Технология управления представляет собой систему операций и процедур, выполняемых в определенной последовательности. Последовательность действий, приводящих к цели называют алгоритмом управления. Эту последовательность можно связать с главными функциями управления - планированием, организацией, руководством и контролем.

Планирование включает сбор, хранение, обработку, анализ информации (первая часть управленческого цикла), разработку альтернативных решений, выбор и принятие оптимального решения (вторая часть управленческого цикла). Методы планирования: аналитический, нормативный, бюджетный, метод соотношений и пропорций, эксперимента и моделирования, особое внимание при планировании уделяется системному и ситуационному подходу и экономическому анализу. Современное планирование принято называть программно-целевым, так как в его основе должна быть целевая программа, конкретные обоснованные мероприятия, обеспечивающие достижение поставленной цели с минимальными издержками. здравоохранение экономический ценообразование медицинский

Организация - это создание условий для реализации принятых управленческих решений, выполнения планов и программ, обеспечение необходимых для этого финансовых, материально-технических, информационных и других ресурсов.

Руководство - это создание, у выполняющих управленческие решения людей, мотивов для их реализации. На этом этапе применяются организационно-распорядительные методы (приказы, рекомендации, указания, разрешения, санкционирование), экономические методы, премирование, экономическое стимулирование, различные формы хозрасчета (социально-психологические методы, поощрение, наказание, формирование общественного мнения и т.д.).

Контроль - позволяет осуществлять обратную связь, завершает цикл управления, текущий контроль позволяет корректировать решения и их реализацию в соответствии с ситуацией.

Планирование и контроль связаны с информацией, ее сбором, хранением, обработкой, анализом. Эту работу возможно и целесообразно автоматизировать.

7. Финансирование здравоохранения

Государство с помощью законов определяет источники финансирования здравоохранения в зависимости от потребностей общества, типа и реальных возможностей экономики страны. По расчетам специалистов расходы на здравоохранение в процентах от ВНП (валового национального продукта) или, как сейчас чаще говорят в нашей стране, ВВП (валового внутреннего продукта) составляют от 3% до 14%. Специалисты ВОЗ считают, что для решения основных проблем здравоохранения затраты общества должны быть не менее 6-9% ВНП, а для удовлетворения потребностей населения в современном медицинском обслуживании с высоким уровнем качества не менее 12% ВНП. Однако уровень затрат общества на охрану здоровья не решает автоматически всех проблем. Для их решения необходимо тратить средства с максимальной эффективностью. В настоящее время правовые основы финансирования здравоохранения определены Конституцией Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".

В соответствии с Конституцией (статья 41) в Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Источники финансирования охраны здоровья указаны в статье 10 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, ими являются:

Средства бюджетов всех уровней.

Средства, направляемые на обязательное и добровольное медицинское страхование в соответствии с законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".

Средства целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан.

Средства государственных и муниципальных предприятий, организаций и других хозяйствующих субъектов, общественных объединений.

Доходы от ценных бумаг.

Кредиты банков и других кредиторов.

Безвозмездные и/или благотворительные взносы и пожертвования.

Иные источники, не запрещенные законом.

Источники финансирования собственно системы здравоохранения, медицинского обслуживания граждан определены в статье 10 закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации.

Из этих источников формируются финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения и государственной системы обязательного медицинского страхования.

8. Основные источники финансирования ЛПУ

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет отчислений страхователей на эти цели. Все сказанное можно представить в виде схемы, представленной на рис. 1. В целом, финансово-экономическое обеспечение деятельности ЛПУ является определяющим фактором финансовой стабильности, платежеспособности, конкурентоспособности учреждений здравоохранения. При этом важнейшее значение, конечно, имеют финансовые ресурсы, как совокупность денежных средств (собственных и привлеченных), находящихся в хозяйственном обороте и используемых в процессе лечебно-хозяйственной деятельности. Для увеличения объема финансовых средств необходимо взаимодействие с финансовой средой ЛПУ. Финансовая среда -- это сфера взаимодействия субъектов финансовых отношений. Для ЛПУ такими субъектами выступают: органы государственного бюджета, банки, валютные фонды, страховые и лизинговые компании, пенсионные фонды, территориальные фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации.

Однако сегодня ЛПУ заняты поиском и внутренних финансовых источников. К последним можно отнести:

Доход, полученный от платной медицинской деятельности;

экономию финансовых ресурсов;

продажу "ноу-хау", методов лечения, обучающих программ и т. п.;

арендную плату, если аренда разрешена вышестоящим органом управления;

накопленные резервные средства (например, резервный фонд, который создается в условиях развития платной медицинской помощи).

Все это формирует механизм смешанного бюджетно-страхового финансирования медицинской помощи населению.

	Источники финансирования учреждении здравоохранения
	Бюджетные средства Средства ОМС Средства ДМС Благотворительные средства -- кредиты
	ВНУТРЕННИЕ: Доход (прибыль) от платной медицинской деятельности; Экономия финансовых ресурсов; Продажа "ноу-хау"; Арендная плата (с разрешения); Накопленные резервные средства;
ВЫВОД: в настоящее время сложилась многоканальная система финансирования ЛПУ, однако главными источниками являются бюджетные средства и средства ОМС

Рис. 1 Схема финансирования ЛПУ

9. Смета медицинского учреждения

В России финансирование учреждений здравоохранения из государственного бюджета осуществляется по смете расходов. Смета представляла собой финансовый план учреждения, где были зафиксированы расходы учреждения по утвержденным статьям. Расходы по статьям сметы определялись на основании жестких нормативов, средства использовались исключительно по назначению, неиспользованные в течение года деньги возвращались в бюджет. Нецелевое использование средств, не соответствующее статьям сметы, было практически невозможно, оно считалось финансовым преступлением.

Первоначально статей в смете было восемнадцать, затем отдельные статьи были исключены и к началу экономических реформ смета медицинских учреждений включала следующие статьи:

Статья 1. Заработная плата.

Статья 2. Начисления на заработную плату (на социальное страхование работающих).

Статья 3. Канцелярские и хозяйственные расходы.

Статья 4. Командировки и служебные разъезды.

Статья 8. Стипендии.

Статья 9. Расходы на питание.

Статья 10. Приобретение медикаментов и перевязочных средств.

Статья 12. Приобретение оборудования и инвентаря.

Статья 14. Приобретение мягкого инвентаря и оборудования.

Статья 15. Капитальные вложения, капитальное строительство.

Статья 16. Капитальный ремонт зданий и сооружений.

Статья 18. Прочие расходы.

Суммарное финансирование по смете расходов за год составляло как бы совокупную цену работ, выполненных медицинским учреждением, которые оплачивало государство в течение года в основном на основе предоплаты, выделяя деньги в начале каждого квартала строго по смете предстоящих расходов. При таком финансировании не используются принципы и формулы нормального рыночного ценообразования, действует распределительная система, финансирование осуществляется не по потребности, а по остаточному принципу.

Государство, являясь единственным покупателем и не имея достаточных средств, само назначает и регулирует условную цену работ, товаров и услуг в здравоохранении, обеспечивая населению, по возможности, бесплатную, доступную, квалифицированную медицинскую помощь в условиях жесткой экономии, устанавливая низкую оплату труда и низкие цены на все товары, необходимые системе здравоохранения. Когда отменяется государственное распределение всех ресурсов страны, такая система здравоохранения становится неприемлемой, в рыночной экономике она функционировать не может. Сформированная с учетом затрат ресурсов (рабочей силы, лекарств, материалов, оборудования и т.д.) цена согласно финансовому законодательству разбивается на две составляющие:

необлагаемую налогом на прибыль (себестоимость);

облагаемую налогом на прибыль (собственно прибыль).

При расчете себестоимости медицинских услуг используется структура затрат, входивших в смету медицинских учреждений. Смета нашла новое применение в ценообразовании, так как отражает основные затраты на производство медицинских услуг.

10. Платные медицинские услуги

Доход от платной медицинской деятельности сегодня становится дополнительным источником финансирования лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) наряду со средствами обязательного медицинского страхования (ОМС) и бюджетными средствами. Если доход получен, его можно использовать на стимулирование труда медицинского персонала, социальные нужды коллектива, на развитие и расширение лечебной деятельности.

Цена -- это сумма денег, за которую пациент готов купить, а медицинский работник готов продать данную медицинскую услугу. Структура цены складывается из двух основных элементов -- себестоимости и прибыли. Себестоимость отражает затраты на оказание медицинской услуги, выраженные в денежной форме. В нее включаются: заработная плата медицинского персонала, стоимость медикаментов, мягких материалов, аренда, общеучрежденческие расходы, износ оборудования (в рублях) и др.

Сегодня в здравоохранении сложилось 5 видов цен :

бюджетные оценки -- это обоснование финансирования медицинских учреждений на основе принятых нормативных документов;

государственные цены на платные медицинские услуги -- это цены, которые служат для расчетов между медицинским учреждением и населением при оказании медицинской помощи на платной основе в бюджетном лечебном учреждении (как правило, принадлежащем ранее Управлению хозрасчетными лечебными учреждениями Минздрава РФ);

тарифы -- это денежные суммы, призванные возместить расходы медицинской организации по выполнению территориальной программы ОМС;

договорные цены -- это цены, которые утверждаются прямыми договорами между медицинскими учреждениями и организациями, предприятиями, другими юридическими лицами с целью медицинского обслуживания сотрудников;

свободные рыночные цены -- это цены, формирующиеся на основе спроса и предложения и зависящие от конъюнктуры рынка медицинских услуг.

Ценообразование -- одна из сложнейших медико-экономических проблем здравоохранения, что обусловливается целым рядом причин:

1) практика ведения бухучета в ЛПУ во многом не соответствует требованиям ценообразования, поскольку отсутствует отдельный учет многих видов затрат по службам, отделениям;

здравоохранение как отрасль имеет сложную структуру, поэтому невозможно использовать одни и те же методики ценообразования для стационаров, амбулаторных подразделений, поликлинических служб и т. д.;

затраты многообразных лечебных учреждений по-разному влияют на конечную стоимость медицинских услуг.

Тариф в системе ОМС включает 4--5 видов затрат, т. е. не все затраты ЛПУ. Те затраты, которые не компенсирует тариф, должны компенсировать бюджетные средства.

Величина прибыли ЛПУ по отношению к себестоимости законодательно не определена. Более того, в большинстве регионов РФ прибыль не включается в расчет тарифа. Это связано с недостаточностью собранных средств в системе ОМС.

Учет дефлятора рекомендуется методикой ценообразования в системе ОМС. Дефлятор -- это показатель роста цен за год по всем видам товаров и услуг. Уровень инфляции в стране показывает индекс валового национального продукта и индекс потребительских цен. У них разная методика расчета, поэтому они различаются как показатели, но общие тенденции с ценами отражают оба эти показателя.

Приведенные данные используются в ценообразовании таким образом. Например, рассчитаны цены в 2005 г. Тогда их не надо пересчитывать в 2006 и 20077 гг., а просто нужно цену 2005 г. принять за базовую (т. е. за 100%). Затем умножить ее на индекс потребительских цен (ИПЦ) 2006 г. (цена 2005 г.- 1,2). Потом полученную величину нужно умножить на ИПЦ 2007 г. (цена 2006 г. х 1,09). Тогда получится скорректированная на дефлятор цена медицинской услуги на 1 января 2008 г.

Однако цены могут быть разными, поскольку это зависит от конкретных экономических условий региона (ведомства). Цена -- это всегда компромисс, она должна быть гибкой и отражать экономические интересы как ЛПУ так и населения.

Список использованной литературы

1. Бабич А. М., Павлова Л. Н. Государственные и муниципальные финансы. Учебник. - М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2002.

2. Вахрин П. И. Бюджетная система РФ. Учебник. - Издательско-торговая корпорация «Дашков и Ко», 2002.

3. Поляк Г. Б. Бюджетная система России. Учебник. - М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2001.

4. Романовский М. В., Врублёвская О. В. Бюджетная система РФ. Учебник. - М.: Юрайт, 2000.

5. Герасименко Н. Ф., Кадыров Ф. Н. «Актуальные вопросы правового регулирования экономических аспектов деятельности учреждений здравоохранения» // Здравоохранение РФ, 2004, № 2.

6. Баранов А.А. Формирование государственной политики в области здравоохранения в РФ: проблемы и решения 2006, №6

7. Филатов В.Б. Мировой рынок здравоохранения: состояние и развитие 2006 №6

8. Стародубов В.И. Приоритеты развития здравоохранения 2006, №5

9. Ямщиков А.С., Попенко И.Г. Системные аспекты управления эффективностью в здравоохранении 2004, №9

10. Одинокова Е.С. Особенности бухучёта основных средств в бюджетных организациях 2004, №11-12

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Роль здравоохранения в общественном производстве. Планирование и финансирование учреждений здравоохранения на современном этапе. Обязательное и добровольное медицинское страхование. Бюджетное и внебюджетное финансирование, платные медицинские услуги.

дипломная работа , добавлен 05.07.2010


Исследование взаимосвязи экономики, планирования и прогнозирования здравоохранения. Частнопредпринимательская система здравоохранения. Важнейшие характеристики, преимущества и принципиальные проблемы. Основные проявления коммерциализации здравоохранения.

реферат , добавлен 03.02.2015


Политика ценообразования на сегодняшний день как сложная проблема для системы здравоохранения. Материальные затраты и оплата труда в лечебно-профилактических учреждениях в расчете на единицу услуг. Развитие и внедрение медицинского страхования.

реферат , добавлен 26.05.2012


Теоретические аспекты особенностей анализа финансово-хозяйственной деятельности бюджетной организации, характеристика организаций здравоохранения. Совершенствование экономического анализа деятельности бюджетных организаций здравоохранения в России.

курсовая работа , добавлен 13.07.2010


Цели, принципы и задачи системы муниципального здравоохранения, его правовое обеспечение. Показатели оценки эффективности муниципальной системы здравоохранения. Характеристика методов сравнительного анализа эффективности затрат на здравоохранение.

дипломная работа , добавлен 06.10.2011


Понятие и предмет экономики здравоохранения, ее роль и место в системе экономических наук. Олигополистическое ценообразование, концентрация производства товаров и услуг в сфере здравоохранения. Методы оплаты врачебных услуг, финансирование клиник.

контрольная работа , добавлен 16.08.2011


Оценка уровня экономической безопасности учреждения здравоохранения на основе анализа основных показателей его финансового положения и результатов деятельности. Потенциальные угрозы безопасности организации и стратегические направления их нейтрализации.

курсовая работа , добавлен 13.12.2013


Расширение спектра платных медицинских услуг как вариант выхода отрасли здравоохранения из глубокого кризиса на современном этапе. Специфика установления цен на данные услуги, требования к этому процессу и учитываемые факторы, ошибки при оказании.

презентация , добавлен 16.06.2014


Предпринимательство как современная форма хозяйствования. Правовое обеспечение и организационно-правовые формы предпринимательской деятельности. Субъекты хозяйствования и учреждения здравоохранения. Порядок и условия создания учреждений здравоохранения.

курсовая работа , добавлен 22.07.2013


Маркетинг в здравоохранении. Внебюджетная деятельность лечебно-профилактических организаций. Нормативная база и организация платных услуг населению. Порядок регулирования, формирования и утверждения тарифов на платные медицинские услуги в Беларуси.

По мнению экспертов (Примечание 3) к главным проблемам следует отнести (рисунок 1):

• 1) Кадровые проблемы в системе здравоохранения такие как: нехватка квалифицированных кадров (13,0%), наличие проблем в кадровой политике (уровень з/п, условия работы) (11,0%) и некачественную и деградирующую подготовку современных кадров (10,4%).
• 2) Сниженные влияние и контроль современной политики (17,5%).
• 3) Дефицитное финансирование системы здравоохранение (11,7%).

Рисунок 1 - Значимые проблемы развития системы здравоохранения в Российской Федерации, %

Кадровое обеспечение системы здравоохранения

Первая важная кадровая проблема - нехватка квалифицированных кадров. По состоянию на 1 января 2015г. в медицинских организациях системы Минздрава России в субъектах Российской Федерации 580 431 врачей и 1 287 659 медицинских работников со средним профессиональным образованием. Показатель соотношения числа врачей и средних медицинских работников в Российской Федерации в 2014 году составил 1 к 2,3, что соответствует значению, предусмотренному государственной программой. Обеспеченность населения Российской Федерации (на 10 тыс.) врачами составляет 40,3, средними медицинскими работниками - 100,0

Согласно данным Счетной палаты , в целом по России сократили 90 тыс. работников медицинского сектора. Наибольшее сокращение коснулось врачей клинических специальностей - более 19 тыс. человек (без учета врачей, работающих в медицинских организациях Крымского федерального округа).

Согласно, аудиторской проверке Счетной палаты на сегодняшний день существует потребность во врачах и среднем медицинском персонале в количестве 55 тыс. и 88 тыс. человек. Таким образом, реализуемые мероприятия по сокращению численности медицинских работников не соответствуют фактической ситуации в регионах и сложившейся потребности. Требуется анализ проводимых кадровых мер, и по итогам возможная их корректировка.

Вторая важная проблема - наличие проблем в кадровой политике (уровень з/п, условия работы). В целом по итогам 2014 г. заработная плата работников бюджетной сферы в абсолютных значениях выросла. Согласно данным Росстата уровень средней заработной платы врачей в 2014 г. по сравнению с 2013 г. вырос на 4,0 тыс. рублей, среднего медицинского (фармацевтического) персонала - на 2,2 тыс. рублей, младшего медицинского персонала - на 1,8 тыс. рублей.

Однако на уровень зарплаты медработников большое влияние оказывает высокий процент внутреннего совместительства, который составляет четверть от всего фонда оплаты труда. Это означает, что рост уровня средней заработной платы медицинских работников вызван не фактическим увеличением размера оплаты его труда, а ростом нагрузки на одного работника, когда вместо положенных 8 часов врач работает 12 часов и более.

Третья важная проблема - некачественная и деградирующая подготовка кадров. Проведенный экспертный опрос показал, что существует недостаточная подготовка кадров, неудовлетворительная квалификация медицинских кадров и, как следствие, низкое качество оказания медицинской помощи.

Четвертая важная проблема - отток профессиональных кадров в частный сектор. Экспертами отмечается тенденция оттока профессиональных кадров в частный сектор. Население России все больше стали пользоваться платными услугами, в 2014 г. отмечен рост объема платных медицинских услуг - на 24,2% по сравнению с 2013 г. Как отмечает, аудитор Счетной палаты, что в условиях снижения доступности медицинской помощи для населения рост платных медицинских услуг может свидетельствовать о замещении бесплатной медицинской помощи платной.

Финансирование системы здравоохранения

На основании данных Организации Объединённых Наций, Всемирной организации здравоохранения и Всемирного банка, Американское агентство финансово-экономической информации Bloomberg Bloomberg Best (and Worst). Most Efficient Health Care 2014: Countries представил рейтинг стран мира по показателю эффективности систем здравоохранения в 2014 году. Ежегодный рейтинг по эффективности национальных систем здравоохранения агентства Bloomberg определил Россию на последнее - 51 место (1 место - Сингапур, Германия - 23 место, Айзербайджан - 49 место). Критериями оценки здравоохранения являются: ожидаемая продолжительность жизни, подушевые расходы на здравоохранение, отношение затрат на охрану здоровья к ВВП государства. Проведем сравнение нескольких стран - лидера Сингапура, Италии, Германии, США и России (таблица 1).

Таблица 1 - показатели эффективности национальных систем здравоохранения.

В представленном рейтинге, несомненно, ожидаемая продолжительность жизни - доминирующий показатель эффективности системы здравоохранения той или иной страны. По данным, в таблице видно, что сегодня Российскую систему здравоохранения по отношению к развитым странам можно условно назвать отстающей и "догоняющей".

3. А также экспертным сообществом были высказаны следующие проблемные аспекты в системе здравоохранения (рисунок 4): низкое качество оказываемых услуг и препаратов (8,1), коммерциализация медицинской отрасли, в т. ч. коррупция (5,8), недоступность некоторых услуг и препаратов (5,2), неоднозначное отношение людей (больных) к современной медицине (отсутствие уважения, культуры) (5,2), низкий уровень оснащенности мед. учреждений необходимыми лекарствами и оборудованием (3,2), недостаточное внедрение инноваций и технологий (1,9), высокая зависимость от иностранных производителей и технологий (1,3), влияние внешних независимых факторов (0,6), сложное восприятие нововведений мед. услуг (0,6), невостребованность медицинской помощи (0,3), неэффективное распределение времени при оказании мед. услуг (0,3). .