Проблема распределения ресурсов в медицине и здравоохранении. Распределение услуг здравоохранения Рынок или государственное распределение ресурсов здравоохранения

Сфера здравоохранения совершенно обоснованно призна­ется жизненно важной, притом в буквальном смысле слова, и для отдельного человека, и для общества в целом. На протяже­нии своей жизни каждый человек обращается, и притом неод­нократно, к помощи и услугам тех, кто профессионально занят в этой сфере, причем нередко его регулярный, а то и постоян­ный контакт с ними длится долгие месяцы и даже годы.

Но количество и продолжительность таких контактов че­ловека со сферой здравоохранения – лишь одна сторона дела. Другая же, и не менее важная, состоит в том, что такие контак­ты, как правило, оказывают на человека – пациента – очень и очень глубокое воздействие. Ими порой определяется возмож­ность сохранения его дальнейшей жизни либо ее качество и полноценность. В этой сфере на него оказываются воздейст­вия, подчас самым радикальным образом меняющие его физи­ческие и психические качества. Именно потому сфера здравоо­хранения считается сферой, в которой реализуются (во всяком случае, должны реализовываться) такие фундаментальные пра­ва человека, которые мы назваем «экзистенци­альными».

К числу таких прав человека в современном мире от­носят и право на охрану здоровья. Оно получило свое юридичес­кое закрепление в многочисленных международных актах и декларациях, конституциях и законодательствах всех цивили­зованных стран мира.

«Декларация прав и свобод человека и гражданина», при­нятая Верховным Советом РСФСР в 1991 г., а затем включен­ная в текст Конституции России, принятой в 1993 г., провоз гласила право граждан на охрану здоровья и на медицинскую помощь. Здесь, конечно, следует отметить, что аналогичные права провозглашались и в предыдущих наших Конституциях, однако нынешняя (в отличие от предыдущих) является зако­ном прямого действия.

Для нашей темы важно, что в последнее время Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) выдвигает и стремится реализовать существенно более масштабную и сложную задачу – разнообразные программы охраны здоровья должны быть до­полнены стратегией «Здоровье для всех». Это предполагает су­щественное улучшение качества медицинской помощи и обес­печение ее всеобщей доступности, (Отметим, что в сознании миллионов российских граждан право на охрану здоровья по сути дела понимается как всеобщее право на получение бесплат­ной медицинской помощи.)

На протяжении столетий эта помощь не была, разумеется, общепризнанным правом, она была привилегией лишь состоя­тельных слоев населения. Только со второй половины прошло­го века постепенно начало складываться представление о праве на охрану здоровья как о неотъемлемом праве каждого человека, независимо от его имущественного статуса, гражданского поло­жения, этнической или конфессиональной принадлежности.

Прибегнем к такому очевидному допущению: если у чело­века есть деньги, то он может купить себе автомобиль; если де­нег нет – придется обходиться без него. Хотя такая ситуация и может затруднить жизнь, само по себе она не является ограни­чением гражданских свобод и прав. Невозможность же полу­чить квалифицированную медицинскую помощь вследствие недостаточной материальной обеспеченности в современном мире трактуется как серьезное нарушение прав человека и как проблема не только медицинской этики, но и государственной политики.

Системы здравоохранения, которые реально не обеспечи­вают доступность определенного минимума медицинской по­мощи для всех граждан, не могут считаться справедливыми. По утверждению одного из ведущих американских специалистов в области биоэтики Роберта Витча, «фундаментальной предпо­сылкой современной медицинской этики является понимание того, что охрана здоровья должна быть правом человека, а не привилегией для тех, кто может себе это позволить». Это сужде­ние выражает одно из магистральных направлений развития здравоохранения в XX веке.

После октября 1917 г. в нашей стране была предпринята попытка обеспечить право на охрану здоровья каждого человека (впрочем, довольно долго это право не распространялось на представителей так называемых «эксплуататорских классов»). Следует признать, что в данном направлении (несмотря на все недостатки) был достигнут серьезный прогресс. Охрана здоро­вья населения, особенно малообеспеченных слоев, существенно улучшилась в послеоктябрьский период. Резко снизились смертность и заболеваемость, возросла продолжительность жиз­ни. Удалось победить либо поставить под контроль многие опас­ные инфекционные болезни. Была создана более доступная, чем в царской России, система оказания медицинской помощи.

История отечественного здравоохранения дает примеры того, как ориентация на профилактику, широкое проведение оздоровительных и санитарно-протинеэпидемических мер поз­волили в короткое время ликвидировать массовые инфекцион­ные заболевания, повысить санитарную культуру населения, что, в том числе, дало возможность не допустить распростране­ния эпидемий в годы войны.

У нас был накоплен немалый опыт развития сельского здравоохранения, особенно его районного звена, что прибли­зило квалифицированную медицинскую помощь к широким слоям населения.

Именно в нашей стране впервые в мире было создано ми­нистерство здравоохранения, что свидетельствовало о призна­нии этой сферы объектом государственной политики. В даль­нейшем подобные структуры возникли сначала в Великобрита­нии, а потом и во всех других странах мира.

Говоря о том положительном, что, несомненно, нес в себе предшествующий опыт отечественной системы здравоохране­ния, следует отметить, что принципы ее организации были признаны ВОЗ как весьма эффективные для начальной стадии построения систем национального здравоохранения.

Не случайно история здравоохранения нашей страны привлекает внимание других стран, а государственные меро­приятия в области здравоохранения и социального обеспече­ния такой страны, как, скажем, Великобритания, во многом основаны на опыте развития нашего здравоохранения.

Социалистические (по своему происхождению) идеи здра­воохранения получили, особенно после Второй мировой вой­ны, широкое развитие во многих западноевропейских странах, обеспечив гарантированный доступ к медицинской помощи определенного объема и качества практически для всего насе­ления этого региона. Со второй половины 60-х гг. начались реформы здравоохранения в США, также мотивированные представлением о том, что охрана здоровья является не приви­легией, а правом человека.

Развитие доступной и бесплатной амбулаторно-поликлинической, скорой и стационарной видов помощи было несо­мненным социальным благом для населения, пока они не до­стигли критического уровня деформации в обеспечении бес­платности и, соответственно, доступности квалифицирован­ной медицинской помощи.

В целом, несмотря на глубокие исторические, идеологиче­ские и теоретические различия в представлениях о правильном устройстве и функционировании системы здравоохранения, в современном мировом сообществе достигнуто единство в по­нимании того, что доступность медицинской помощи как ба­зисное право человека на охрану здоровья является важнейшей компонентой справедливости общественного порядка в целом.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 21

Распределение услуг здравоохранения

Обществу приходится решать два основных вопроса: какую долю наших редких ресурсов мы отдадим на здравоохранение и какой тип лечения мы выберем? Для ответа на эти вопросы нам необходима система распределения (или принятия решения). Существует три возможности: свободный рынок, командная система, смешанная экономика.
В условиях рыночной экономики принимается решение о размещении ресурсов здравоохранения в соответствии с изменением покупательной способности потребителей. В основу командной модели будет положен принцип планирования размещения ресурсов здравоохранения в соответствии с какой-то заранее определенной потребностью. Смешанная система сочетает элементы свободного рынка с элементами командной модели. Для того чтобы определить, какая из этих систем является наиболее приемлемой в каждом данном случае, нам необходимо оценить функционирование системы распределения.
Экономисты используют два основных критерия. Первый - это эффективность. Создает ли система эффективное размещение (то, которое расположено на линии ГПВ)? Если размещение является эффективным, это означает, что экономика производит именно то количество и тот тип медицинских услуг, которые необходимы обществу (в данном случае имеет место распределительная эффективность, или эффективность по Парето), хотя определенная точка на линии ГПВ отражает до некоторой степени предпочтения общества. Например, если бы общество предпочло операции по пересадке бедра другим операциям, то экономика достигла бы (эффективной) точки С, а не (эффективной) точки В на рисунке 2.2. Также, если экономика функционирует на линии ГПВ, то она производит медицинские услуги с минимально возможными издержками (имеет место производственная эффективность) В последующих главах книги мы представим экономический анализ рынков и в этой связи рассмотрим точный способ определения распределительной эффективности (глава 3) и способ оценки распределительной и производственной эффективности рынков (главы 7, 8 и 9).
Второй критерий, используемый экономистами, - справедливость. В данном случае нас интересует, справедлива ли система распределения. Это, разумеется, нормативный вопрос, поскольку решение зависит от оценочного суждения. Между тем это проблема очень важна для правительств многих стран, когда они рассматривают распределение медицинских услуг. Например, часто утверждалось, что идея социальной справедливости была важнейшей для лейбористского правительства, когда оно создало Национальную систему здравоохранения в Великобритании в 1948 г. Концепцию справедливости трудно анализировать, но для упрощения мы сделаем различие между горизонтальной и вертикальной справедливостью.
Горизонтальная справедливость связана с равным удовлетворением равнозначной потребности. Это означает, что, если система распределения медицинских услуг справедлива, она должна лечить людей с равными недугами одинаковым образом. Вертикальная справедливость, с другой стороны, показывает, что мы должны по-разному обращаться с различными индивидуумами. В системе здравоохранения мы можем видеть это в задаче неодинакового лечения разных болезней: те, кто имеет серьезные заболевания (заболевания сердца), получают больший уход, чем те, у кого относительно небольшие жалобы (грибковые заболевания на пальцах ног).
Что дает этот анализ для лучшего понимания проблем здравоохранения? Рассмотрим следующее сообщение газеты «Guardian» за 11 января 1997 г.:
«Правительство признало сегодня, что зимой в больницах находится беспрецедентное количество больных в тяжелом состоянии, поскольку, как предупреждали врачи, Национальная служба здравоохранения переживает тяжелейший за десятилетие финансовый кризис. Британская медицинская ассоциация (БМА) вчера опубликовала новый список вызывающих тревогу населенных пунктов по всей стране, где нехватка коек и денежных средств привела к отсрочке либо отмене операций, размещению пациентов в коридорах. В большинстве больниц прекратили проводить все повседневные хирургические операции, такие, как вправление бедра, чтобы освободить места для тяжелобольных, а многие органы здравоохранения и трасты стоят перед необходимостью перерасходования миллионов фунтов стер-лингов... Национальная ассоциация органов здравоохранения и трастов заявила, что Национальная служба здравоохранения нуждается в денежной помощи в объеме от 150 до 200 млн. ф. ст. для поддержки больниц в зимний период. БМА заявила, что... необходимость больниц делать 3 % сбережения означает, что многие услуги будут сокращены».
Проблемы, затронутые в сообщении, очевидно, связаны с ростомспроса на врачебные услуги, особенно в период зимних месяцев. Анализ ГПВ делает очевидным, что эта ситуация отражает одну из двух возможностей. Либо больницы будут функционировать на ГПВ, либо - внутри ее (например, точка G на рисунке 2.2). Если они работают на ее границе, то они должны делать выбор между двумя или более способами эффективного распределения ресурсов (в данном случае повседневная хирургия, замена бедра или операции тяжелобольных), либо необходимо выделить больше средств на медицинскую помощь (сдвинуть ГПВ вовне). Если они находятся внутри своей ГПВ, то нет необходимости выбирать между двумя эффективными возможностями, поскольку первоначальное размещение является неэффективным. Все, что нам нужно, - это передвинуть неэффективные возможности таким образом, чтобы получить большее количество как повседневной хирургии (замена бедра), так и операций тяжелобольных.
Хотя этот анализ является упрощенным, он касается происходивших дебатов о переменах в работе Национальной службы здравоохранения. Консервативные правительства во главе с М.Тэтчер и Дж.Мэйджором заявляли, что распределение средств было неэффективным (см. точку G на рисунке 2.2), то есть мы могли бы получить больше от находящихся в нашем распоряжении ресурсов. Нынешнее лейбористское правительство, будучи в оппозиции, заявляло, что проблема состояла (и состоит) в нехватке ресурсов; другими словами, поскольку больницы все еще функционируют на своей ГПВ (они являются эффективными), им необходимо больше ресурсов, чтобы сместить линию ГПВ вовне.

1. Редкость - это фундаментальная экономическая проблема, которая возникает в связи с тем, что неограниченные потребности должны быть удовлетворены посредством ограниченных ресурсов.
2. Постоянно увеличивающееся количество населения пожилого возраста, рост реальных доходов, а также усовершенствование медицинской технологии - все это привело к увеличению спроса на услуги здравоохранения.
3. Ограниченные ресурсы или факторы производства - это земля, труд, капитал и предприятие.
4. Редкость означает необходимость делать выбор, каждый выбор имеет альтернативные издержки.
5. Граница производственных возможностей (ГПВ) - полезный инструмент экономического анализа, который показывает все возможные комбинации максимального производства двух благ, когда все доступные ресурсы и наилучшая технология используются полностью. Г ’ПВ отражает экономические концепции выбора, альтернативных издержек, эффективности, закона возрастающих издержек.
6. Системы распределения ресурсов оцениваются в соответствии с критериями эффективности (распределительной и производственной) и справедливости (горизонтальной и вертикальной).
7. Система распределения является эффективной по Парето, если невозможно перераспределить ресурсы таким образом, чтобы положение одних улучшалось за счет ухудшения положения других.

здравоохранение кредит лизинговый

Различают материальные, трудовые и финансовые ресурсы ЛПУ.

Материальные ресурсы - это совокупность естественных и инвестиционных ресурсов. В структурном отношении они включают: медикаменты, медицинское оборудование, аппаратуру, медицинские инструменты, перевязочные средства и средства ухода за больными и т.п.

Трудовые ресурсы - медицинские кадры: врачи, медицинские сестры. Экономическое обеспечение деятельности ЛПУ должно базироваться на определенных принципах Важное значение в эффективном решении проблемы удовлетворения потребностей фирмы в экономических ресурсах занимает оценка состояния производственной базы ЛПУ. Сюда включается анализ размеров производственной площади, наличного оборудования и медицинской техники, численности работающих.

Капитал - это отношение между людьми по поводу создания и распределения конкретно-экономических форм дохода предприятия, основанного на найме персонала.

Согласно финансовому определению капиталом называют все активы (средства) фирмы. По функциональному определению, это только реальный объект, т. е. средства производства. Капитал как средства производства делится на средства и предметы труда, т.е. на основной и оборотный капитал.

Анализ основного и оборотного капитала

Ниже приведена схема основного и оборотного капитала ЛПУ. (рис.3)

Основной капитал (основные фонды) анализируются по нескольким направлениям.

• 1. Динамика основных, фондов ЛПУ в рыночных ценах с учетом инфляции. Эту динамику можно сопоставлять с объемом оказанных медицинских услуг в неизменных ценах и на этой основе определять, растет отдача от основных фондов или нет.
• 2. Анализ структуры основного капитала, в том числе:
  • - производственной (отраслевой) структуры, говорящей о распределении основных фондов по разным областям деятельности в здравоохранении;
  • - технологической структуры, показывающей соотношение между активной частью медицинского оборудования и средств воздействия на пациента, непосредственно участвующих в оказании медицинских услуг, и пассивной (здания, сооружения);

возрастной структуры, характеризующей основные фонды по сроку службы. Этот момент наиболее важен. Нормативные сроки службы для оборудования и аппаратуры ЛПУ могут составлять 6 лет, а для зданий 35 лет (что соответствует рекомендациям, принятым в экономически развитых странах). Степень обновляемости медицинского оборудования служит индикатором восприимчивости отрасли к достижениям НТР.

3. Анализ обновления, выбытия и износа основных фондов, которые характеризуются соответствующими коэффициентами:

Коэффициент износа - это доля тех фондов, возраст которых превышает нормативные сроки.

• 4. Технический уровень основного капитала ЛПУ определяется сравнением с главными конкурентами ЛПУ на рынке медицинских услуг.
• 5. Эффективность использования основных фондов характеризуется следующими коэффициентами:
  • - коэффициентом интенсивности использования медицинского оборудования и аппаратуры, т.е. коэффициентом сменности работы оборудования. Во многих странах медицинское оборудование в клиниках используется не 6 часов в сутки, а гораздо больше - 10 часов и выше;
  • - фондоотдачей, показывающей, сколько медицинских услуг можно оказать, используя то или иное медицинское оборудование или аппаратуру. К сожалению, такой показатель отсутствует в анализе хозяйственной деятельности ЛПУ. Он рассчитывается по формуле:

То есть фондоотдача рассчитывается как отношение стоимости оказанных медицинских услуг к стоимости активной части основных производственных фондов или к стоимости единицы данного медицинского оборудования. Этот показатель наиболее весомый в характеристике эффективности использования активной части медицинского оборудования и медицинской техники. Именно он позволяем проводить оценку использования основных производственных фондов по временным периодам, по аналогичным ЛПУ, по аналогичному оборудования.

Анализ всех вышеперечисленных показателей помогает оценить эффективность экономической деятельности медицинского учреждения.

I. Цель занятия:

1. Разобрать специфику моральных проблем распределения ресурсов в различных системах здравоохранения (государственной, частной и муниципальной).

2. Ознакомиться с моделью общедоступного, бесплатного здравоохранения.

3. Рассмотреть моральные проблемы справедливого распределения ресурсов.

4. Изучить морально-этические аспекты Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ».

II. Мотивационная характеристика темы:

Определяя содержание реформы здравоохранения в соответствии с законодательной базой, необходимо отметить ряд позиций и, прежде всего отход от государственного монополизма, переход к различным системам здравоохранения – государственной, муниципальной, частной. Вопросы, связанные с приоритетным развитием той или иной системы, относятся до сих пор к наиболее дискуссионным. В связи с этим подчеркнем, что за рубежом все больше проявляется тенденция к тому, чтобы не отстаивать преимущества частной, государственной либо других систем здравоохранения, а выявлять фундаментальные проблемы в каждой из них и искать пути их решения. Это касается, прежде всего, вопросов сдерживания роста расходов на здравоохранение, улучшение качества медицинского обслуживания, обеспечения доступности медицинской помощи.

III. Оснащение занятий:

2. Задачи по теме занятия.

IV. Контрольные вопросы для проверки исходного уровня знаний студентов:

1. Уровни распределения дефицитных ресурсов:

а) Микроуровень

б) Макроуровень

в) Стандартный уровень

2. Укажите типы распределения ресурсов в здравоохранении:

а) Очередь

б) Конкурс платежеспособностей

в) Рыночный обмен

3.Назовите основной критерий распределения ресурсов в здравоохранении по справедливости:

а) Равенство

б) Очередь

в) Исходя из заслуги потребителя

4. Какая из систем здравоохранения имеет большую социально-ориентированную направленность:

а) Муниципальная

б) Частная

в) Система добровольного медицинского страхования

5. Положительными чертами частной системы здравоохранения являются:

а) Ориентированность на конкретного потребителя

б) Возможность приобретения нового лечебно-диагностического оборудования

в) Возможность повышения квалификации врачей

г) Все перечисленные

6. Существует ли идеальный способ распределения дефицитных ресурсов в здравоохранении:

7. Чтоподвергается основной критике в системе ОМС:

а) Инфраструктура ОМС

б) Затраты на содержание управленческого аппарата

в) Скудные средства в Фондах ОМС

8. Что входит в понятиедефицитные ресурсы в здравоохранении:

а) Коечный фонд ЛПУ

б) некоторые виды медикаментов

в) Современное лечебно-диагностическое оборудование

г) Медицинский персонал

д) Все перечисленное

Эталоны ответов: 1-а,б; 2-а,б; 3-а; 4-а; 5-г; 6-б; 7-а,б; 8-д;

Общим, определяющим началом всех систем здравоохранения являются, несомненно, их единая сущность – оказания лечебно-профилактической помощи населению. Фактически это единый механизм здравоохранения, встроенный или еще встраивающийся в новую общественную систему страны. Этот механизм концентрирует ресурсы общества и его внимание на вопросах, связанных с получением медицинской помощи.

У каждой системы здравоохранения есть свое место и роль в обществе, своя специфика. Применительно к государственной и муниципальной системам можно говорить об их роли в обеспечении доступности медицинской помощи. Муниципальная система может рассматриваться как общественная система, ближе всего находящаяся к земской медицине, хотя и имеющая определенные отличия в общественном устройстве и управлении. Для частной системы более характерна ориентация на конкретного потребителя, удовлетворение его спроса. Вместе с тем в подходе к оценке этих систем главный вопрос состоит в том, какая из них имеет большую социально-ориентированную направленность, может удовлетворить спрос не избранной части населения, а его большинства.

Обеспечение доступной медицинской помощи будет, несомненно, связано с муниципальной системой здравоохранения как системой, ближе всего находящейся к потребителю медицинских услуг. В современных условиях развитие частной системы должно осуществляться параллельно с бесплатной государственной и муниципальной системой, а не взамен них. Преимущества развития той или иной системы здравоохранения неотделимы от решения проблемы социальной несправедливости в области здравоохранения, что можно рассматривать как одну из задач политики здравоохранения. Требуют своего решения многие проблемы, связанные со справедливым распределением ограниченных ресурсов в здравоохранении, определением приоритетов, на которые должны направляться ресурсы, контролем над этим.

Разработанные в 1991 г. ВОЗ концепции и принципы равенства в вопросах охраны здоровья, политика и стратегия обеспечения справедливости определяют, в том числе вклад сектора здравоохранения в содействие обеспечению справедливости и укреплению здоровья. ВОЗ подчеркивает, что сектор здравоохранения может внести в достижение 3 четко формулируемых целей политики:

Сокращение тех проявлений неравенства в здравоохранении, которые непосредственно приводят к проявлениям несправедливости в отношении здоровья;

Содействие снижению ущерба для здоровья, вызываемого другими проявлениями несправедливости в отношении здоровья. Одна из наиболее важных задач сектора здравоохранения заключается в содействии предупреждению или уменьшению ущерба для здоровья, причиняемого такими факторами, как безработица или бедность;

Планирование служб охраны здоровья для неблагополучных населенных мест или контингентов населения. При этом подходе не делается попытка сократить проявления несправедливости в отношении здоровья, и, как минимум, констатируется наличие чрезмерного или «избыточного» нездоровья, болезней у тех или иных слоев или категорий населения и делается попытка обеспечить дополнительные виды обслуживания, чтобы справиться с повышенной потребностью в помощи.

В современном здравоохранении ни один вопрос не вызывает столько споров, как введение обязательного медицинского страхования. Фактически аргументированных возражений по существу введения обязательного медицинского страхования нет, и, прежде всего потому, что здравоохранение получило возможность дополнительного финансирования. Основную критику вызывают инфраструктура ОМС, затраты на содержание управленческого аппарата, взаимодействие различных управленческих структур. К этому можно добавить проблемы повышения эффективности складывающейся системы обеспечения и защиты прав пациентов и самих медицинских работников, развития действенных контрольных механизмов и др. Одним из самых значимых вопросов, встающих в ходе реформы здравоохранения, являются права пациентов. Во всех развитых странах мира набирают силу тенденции, связанные с расширением, углублением и повышением уровня гарантий прав человека. Повышенное внимание общественности к правам пациента объясняются особым положением пациента, связанным с известными ограничениями, определяемыми состоянием здоровья.

В «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» и в другие законы впервые в законодательной практике России включены специальные статьи, раскрывающие права пациента. Среди различных прав, предоставленных пациенту, обращает на себя внимание право на добровольное информированное согласие пациента на медицинское вмешательства или отказ от него. Принципиальная новизна правовой нормы добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство (или отказ от него) состоит в следующем. Эта норма распределяется на любое медицинское вмешательства, а в основе ее лежит добровольное решение пациента, основывающееся на полной и разносторонней информации о состоянии здоровья, диагнозе, методах лечения, риске, возможных вариантов терапии, ее исходах и т.д. Добровольное информированное согласие предполагает новые модели общения врача и пациента. В этой связи необходимо подчеркнуть, что смысловым центром подавляющего большинства конфликтов и напряженностей в медицине были и остаются взаимоотношения врача и пациента, правовые и этические стороны их общения.

Долгое время в нашей стране типичной оставалась патерналистская модель отмеченных взаимоотношений, основанная на равенстве участвующих в лечебно-диагностическом процессе и полном подчинении действий пациента указаниям врача.

Новый тип взаимоотношений, исходящий, прежде всего из признания автономии пациента, его права на самоопределение, обсуждение и собственное мнение в принятии решений, может быть назван непатерналистским. В непатерналистских моделях взаимоотношений (коллегиальная, конвенциальная, контрактная и др.) общение врача и пациента направлено, помимо вопросов диагностирования и лечения, и на осмысление последствий (социальных, психологических, экономических, моральных и др.). Задача врача при этом значительно усложняется, поскольку теперь он выступает не только как специалист, применяющий свои знания и умения для сохранения здоровья пациента, но и как человек, анализирующий и взвешивающий в соответствии с культурными, религиозными и иными ценностями и установками пациента последствия обследования и лечения.

Эти модели совместного принятия решений, когда врач предоставляет пациенту всю полноту требуемой информации и уважает его право принимать то или иное решение, стали правилом для большинства развитых стран мира.

На сегодняшний день можно констатировать, что в нашей стран сделан определенный шаг к защите прав пациента. Само по себе это очень важно, но необходима дальнейшая работа по детализации таких прав, разработке механизмов их гарантии, по соотнесению прав пациентов с правами и обязанностями врача. Работа в этом направлении идет, готовится новый законопроект о правах пациентов.

Какие же существуют способы распределения ресурсов здравоохранения?

Теперь мы можем вернуться к критериям успеха , предложенным в документе Министерства здравоохранения «Здоровье нации: Руководство по психическим болезням» (Department of Health, 1993): адекватность, справедливость, доступность, результативность, востребованность (приемлемость) и эффективность. Хотя мы вновь должны предостеречь об опасности искажений при проведении сравнений между группами (ввиду трудностей, связанных с соблюдением принципа сопоставления подобного с подобным), представленные в этой статье данные дают основания утверждать, что с точки зрения перечисленных критериев люди в группе краткосрочной госпитализации получали меньшую поддержку в сообществе, чем члены любой из двух групп бывших долгосрочных пациентов:

Показатели использования услуг в группе краткосрочной госпитализации были ниже, за исключением повышенного уровня пользования больничной помощью (более высокий процент использования и более высокие затраты).

Отмечалась разница в паттернах расселения: члены группы краткосрочной госпитализации реже проживали в специализированном жилье или получали вместо этого соответствующую неформальную поддержку. Более высокие расходы на жилье для групп долгосрочной госпитализации открывали доступ к большему количеству ресурсов для повседневной поддержки.
В группе краткосрочной госпитализации полные затраты были значительно ниже.

На несоблюдение критерия справедливости указывают общие более низкие уровни использования услуг, более низкие затраты, меньшая вероятность проживания в специализированном жилье и более низкие уровни неформальной поддержки - несмотря на в среднем идентичные или более высокие уровни потребностей членов группы краткосрочной госпитализации по сравнению с двумя другими группами.

Анализ корреляции между характеристиками и потребностями членов группы, с одной стороны, и затратами на оказание помощи - с другой раскрывает наличие довольно сильных положительных связей для двух групп бывших долгосрочных пациентов и гораздо более слабых - для группы краткосрочной госпитализации.

При прочих равных условиях, в рамках каждой из двух групп долгосрочной госпитализации более благоприятные результаты на уровне отдельного пользователя вытекали из более высокого уровня поддержки (на который указывают более высокие затраты), но в группе краткосрочной госпитализации этого, по-видимому, не происходило (правда, нам не представилось возможности тестировать значимость этих ассоциаций столь же строго).

Общий вес этих сопоставляемых данных, собранных воедино способом, который скорее можно расценить как ретроспективный и построенный на компромиссах, чем как целенаправленный и спланированный, должен стать отправным пунктом для более подробного рассмотрения нацеливания ресурсов во внебольничной психиатрической помощи. В частности, следует ли из опыта организации, финансирования и непосредственного предоставления внебольничной помощи двум группам долгосрочной госпитализации извлечь определенные уроки, с тем чтобы руководствоваться ими, работая над улучшением качества помощи другим людям и повышением ее способности чутко реагировать на потребности клиентов? Иными словами, можно ли на основании проделанного анализа принять меры, способные помочь улучшить эффективность и справедливость в системе психиатрической помощи? Завершая эту статью, мы вносим некоторые предложения относительно ресурсной среды внебольничной помощи.