Какие государства входят в омс. Фонд обязательного медицинского страхования

Кто предлагает услуги ОМС на выгодных условиях? В чем особенности обязательного пенсионного страхования? Какие функции выполняет Фонд обязательного медицинского страхования?

Здравствуйте, уважаемые читатели! С вами эксперт интернет-журнала «ХитерБобер» и обладатель страхового полиса системы ОМС - Виктор Голиков.

Система медицинского страхования общедоступна и обязательна. Поэтому знать о базовой структуре, понимать как устроено и работает социальное обеспечение врачебными услугами необходимо каждому жителю России.

Поэтому располагайтесь поудобнее, мы начинаем прямо сейчас!

1. Что такое обязательное медицинское страхование?

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - это комплекс государственных мер, направленных на оказание необходимых медицинских услуг населению. Включает в себя систему правовых актов, экономических и организационных решений по реализации гарантий всеобщей медицинской помощи.

Этот вид обязательного социального страхования гарантирован государством и определяет объем и качество оказываемых медицинскими учреждениями бесплатных услуг.

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) - одна из форм социальной защиты интересов населения. В ее основе лежат 2 закона: «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и Закон «Об обязательном медицинском страховании».

Правительством утверждена базовая программа объявляющая всеобщность, обязательность и перечень видов медицинской помощи на всей территории России. На основе базовой программы органами исполнительной власти разрабатываются и утверждаются в регионах нашей страны территориальные (расширенные) программы ОМС.

Это означает, что государство на законодательном уровне обусловило необходимое медицинское вмешательство от обычной «неотложки» и травмпункта до высокотехнологичных случаев и тонкой хирургии. Пациент имеет право на помощь без ограничения по стоимости оказываемых услуг. Для проведения медицинских процедур необходимо лишь подтверждение или назначение лечащего врача.

Помощь жителям регионов, оказывается по территориальной программе данного округа. При этом, житель приехавший из другого субъекта РФ, может рассчитывать только на базовую программу помощи.

Пример

Иван Васильев, проживающий в Красноярске, приехал на отдых в Крым. Солнце, красивые девушки, жара и непривычные сибиряку напитки сыграли злую шутку со здоровьем Ивана. В ближайшей поликлинике ему была оказана первая медицинская помощь.

Дальнейшее обследование показало, что молодой человек нуждается в специализированном медицинском вмешательстве, которое может быть оказано только платно или по месту проживания отдыхающего. Пришлось Ивану срочно сократить отпуск в связи с болезнью и отправляться домой на лечение.

Воспользоваться правом бесплатной медпомощи могут все застрахованные лица, к которым принадлежат:

• граждане Российской Федерации;
• иностранные граждане (временно или постоянно проживающие на территории РФ);
• лица без гражданства (временно либо постоянно проживающие на территории РФ);
• лица, имеющие ходатайство о присвоении или статус «беженца».

Являясь участником единой страховой системы, вы получаете страховой медицинский полис. Его можно оформить в одном из пунктов выдачи местных территориальных фондов. При этом вы должны иметь при себе оригиналы документов, удостоверяющих личность, или нотариально заверенные копии, если вы получаете полис для других членов семьи или просто для друзей и знакомых.

Это важно

Обеспечением гарантий обязательной медицинской защиты населения занимается некоммерческая финансово-кредитная организация - Федеральный Фонд ОМС. Непосредственными же страховщиками «на местах» выступают компании, реализующие свою деятельность в регионах Российской Федерации.

Все получаемые от деятельности фонда доходы направляются на укрепление финансового состояния ОМС, контроль и аккумулирование финансовых средств для дальнейшего выполнения программ здравоохранения России.

2. Каким бывает обязательное медицинское страхование - ТОП-5 основных видов

Итак, мы выяснили, что такое ОМС и как его получить! Теперь рассмотрим различные виды гарантированной защиты резидентов Российской Федерации.

Вид 1.

Во многих странах необходимым условием для получения визы является страхование путешествующих за границу . Помимо обязательной страховки, возможно добровольное медицинское страхование .

Полис защиты здоровья гарантирует вам своевременную организацию и оплату медпомощи в любой стране мира без опустошения вашего кошелька! И если отпуск или деловая поездка омрачится каким-то недугом - это не будет болезнью ваших финансов.

Вид 2. Страхование иностранных граждан

С 2016 года в России этот вид социальной протекции иностранных граждан - обязательное условие для законного пребывания в России.

Оформляется при въезде на весь планируемый срок вне зависимости от целей прибытия. Кроме того, этот вид страхования будет подтверждать законность права пребывания на территории РФ.

Вид 3. Страхование новорожденных

Новорожденных надо страховать в обязательном порядке по полису матери в течение 30 дней с момента появления на свет и до получения свидетельства о государственной регистрации рождения.

Затем родителям нужно обратиться в страховую медицинскую организацию для получения полиса ОМС на ребенка.

Вид 4. Страхование детей

С момента получения свидетельства о рождении страхованием детей занимаются родители или законные опекуны ребенка вплоть до их совершеннолетия. Также при достижении полной дееспособности меняется статус иждивенца. В таком случае молодые люди вправе сами выбрать свою страховую компанию.

Вид 5. Обязательное пенсионное страхование

Относится к социальному пакету, предоставляемому работодателем. Необходимо при трудоустройстве. При начислении заработной платы служащему перечисляются пенсионные взносы в Государственный Пенсионный Фонд РФ.

Однако же работник может самостоятельно определить судьбу своих отчислений, передав право на управление накопленными средствами негосударственному пенсионному фонду.

Больше информации - в статье " " .

Смотрите полезное видео, в котором раскрыты вопросы обязательного пенсионного страхования.

3. Кто оказывает качественные услуги ОМС - ТОП-7 компаний с лучшими условиями страхования

На территории Российской Федерации работает свыше 200 компаний, оберегающих здоровье россиян. Давайте рассмотрим наиболее значимые из них

1) РЕСО-МЕД

Одна из ведущих страховых медицинских организаций. Входит в группу РЕСО. Взаимодействует с более чем 2000 медицинских учреждений и ведущих научных медицинских центров РФ. Акцентирует свою деятельность на индивидуальной работе с клиентами. Работает круглосуточная «горячая линия». Есть возможность оставить электронное сообщение на сайте компании.

Страховая компания работает исключительно на территории г. Москвы и Самарской области. Осуществляет полный комплекс услуг по обязательному медицинскому страхованию. Одной из первых организаций начала выпуск электронных полисов ОМС на пластиковых носителях. На странице компании работает «обратная связь».

Опытнейшая группа компаний по медицинской и социальной защите населения. В январе 2016г. отпраздновала свой 25 летний юбилей. Работает на территории Москвы и Московской области. Заказать и оформить страховой полис можно круглосуточно 7 дней в неделю, в том числе и через Интернет.

4) Росгосстрах-Медицина

Крупнейший в России фонд социального страхования. Для успешной и квалифицированной деятельности на территории РФ работает свыше 1000 региональных представительств. Каждый седьмой житель России получает доступную и бесплатную помощь благодаря группе Росгосстрах.

5) СОГАЗ-Мед

Удерживает лидирующие позиции на протяжении многих лет среди страховых медицинских организаций. Постоянно расширяет и увеличивает свое региональное присутствие. Сейчас под вывеской «СОГАЗ-Мед» аботает около 700 подразделений в 40 субъектах Российской Федерации. Уверенный лидер на территории Дальневосточного федерального округа.

6) Альфа-Страхование

Входит в тройку лидеров на рынке страхования. Работает более 270 представительств в регионах России. Обслуживает около 435 тыс. предприятий и крупных корпораций. Компания обладает универсальным портфелем услуг, насчитывающим более 100 продуктов. Помимо обязательного медстрахования, занимается защитой граждан на добровольной основе.

7) Ингосстрах-М

Входит в состав страховой группы ИНГО. Отличается международной направленностью своей деятельности. Компания входит в десятку лидеров ОМС и осуществляет свою деятельность на территории 19 субъектов России. Ставит своей задачей создание глубоко интегрированного страхового содружества.

В таблице представлены основные показатели медицинских компаний:

№	Наименование	Количество застрахованных ОМС	Опыт работы	Уставной капитал
1	РЕСО-МЕД	6,32 млн.	с 1992 г.	150 млн. руб.
2		72,2 тыс.	с 1993 г.	60 млн. руб.
3		1,3 млн.	с 1991 г.	65 млн. руб.
4	Росгосстрах-Медицина	21 млн.	с 2002 г.	110 млн. руб.
5	СОГАЗ-Мед	18 млн.	с 1998 г.	123 млн. руб.
6	Альфа-Страхование	10,8 млн.	с 1992 г.	5 млрд. руб.
7	Ингосстрах-М	6,56 млн.	с 1992 г.	172,3 млн. руб.

4. За что отвечает Фонд обязательного медицинского страхования - основные функции организации

За выполнением основных задач ОМС наблюдает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС)

Функция 1. Аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхования

Фонд капитализирует и распределяет поступающие отчисления страховых взносов. Средства фонда формируются из отчислений по полису ОМС, которые составляют 3,6% от оплаты труда, причем 3,4% уходят на счета территориальных фондов и 0,2% перечисляются Федеральному Фонду.

За неработающих граждан взносы уплачивает государство. Страховые средства перечисляются и хозяйствующими субъектами в соответствии с Законом РФ.

Из сложившегося бюджета направляются денежные потоки в территориальные фонды для формирования оплаты необходимого объема медицинских услуг.

Функция 2. Обеспечение финансовой стабильности государственной системы ОМС

Основное направление деятельности фонда соцстрахования - сосредоточение финансовых активов для стабильного и эффективного выполнения базовой программы обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд накапливает, перераспределяет и своевременно направляет выплаты для финансирования территориальных программ ОМС. Накопленные средства расходуются также на улучшение качества услуг здравоохранения в целом.

Нужно понимать, что ФФОМС, отвечает за баланс между объемом и качеством оказываемых услуг. Контролируя финансовые потоки, он и создает условия для выполнения программ медицинской помощи.

Функция 3. Обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан

Третья основная функция ФФОМС - контроль здравоохранительных учреждений и обеспечение прав застрахованных лиц. Каждый участник программ медицинского страхования в России имеет законное право воспользоваться необходимой услугой по сохранению своего здоровья. Медицинские учреждения обязаны предоставлять услуги по программе ОМС каждому, кто приобрел страховой полис.

Предоставление гражданам медицинской помощи и лечения регулируется нормами «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993г., Законом РФ «О медицинском страховании граждан» от 28 июня 1991г.

И другими актами. В соответствии со ст. 41 Конституции РФ все граждане России имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения.

Объем бесплатной медицинской помощи гражданам обеспечивается в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья, цель которого гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Может быть коллективным и индивидуальным.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

На территории Российской Федерации лица, не имеющие гражданства, иностранные граждане, постоянно проживающие в России имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ, если международными договорами не предусмотрено иное. Медицинское страхование граждан РФ, находящихся за рубежом, осуществляется на основе двусторонних соглашений РФ со странами пребывания граждан.

Страхователями при обязательном медицинском страховании

являются органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления - для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, нотариусы, занимающиеся частной практикой, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством РФ начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, - для работающего населения.

Страхователями при добровольном медицинском страховании

выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или предприятия, представляющие интересы граждан.

Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, которые выступают как самостоятельные некоммерческие финансовокредитные учреждения. Фонды предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. Финансовые средства фондов находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Они являются самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения.

Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды и не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями. Они имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных и несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, в том числе и за отказ в оказании медицинской помощи.

Оплата услуг медицинских учреждений страховыми организациями производится в порядке и сроки, предусмотренные договором между ними, но не позднее месяца с момента представления документа об оплате.

Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым страховая медицинская организация обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис, который находится на руках у застрахованного и имеет силу на всей территории России, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

Первичная медицинская помощь является основным бесплатным для каждого гражданина видом медицинского обслуживания и включает лечение наиболее распространенных заболеваний, а также травм, отравлений и других неотложных состояний, проведение санитарногигиенических и противоэпидемических мероприятий, медицинской профилактики и других мероприятий, связанных с оказанием медикосанитарной помощи гражданам по месту жительства.

Этот вид помощи обеспечивается учреждениями муниципальной системы здравоохранения и санитарно-эпидемиологической службы.

Ее объем устанавливается местной администрацией в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Скорая медицинская помощь оказывается бесплатно гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства; осуществляется лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территории, ведомственной подчиненности и формы собственности, медицинскими работниками, а также лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или по специальному правилу.

При заболеваниях, требующих специальных методов лечения, диагностики и использования сложных медицинских технологий, оказывается специализированная медицинская помощь. Этот вид помощи осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, личных средств граждан и других источников, не запрещенных законодательством РФ.

Медицинская помощь гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, оказывается бесплатно или на льготных условиях соответствующими лечебно-профилактическими учреждениями. Перечень и виды льгот при оказании этого вида медицинской помощи устанавливаются Государственной Думой и Правительством РФ; а также правительствами республик, входящих в состав РФ, органами власти и управления на местах.

Права отдельных групп населения в области охраны здоровья: 1.

Права семьи. Каждый гражданин имеет право по медицинским показаниям на бесплатные консультации по вопросам планирования семьи, наличия социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, по медико-психологическим аспектам семейно-брачных отношений, а также на медико-гигиенические, другие консультации и обследования в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения с целью предупреждения возможных наследственных заболеваний у потомства.

Семья по договоренности всех ее совместно проживающих совершеннолетних членов имеет право на выбор врача общей практики (семейного врача), который обеспечивает ей медицинскую помощь по месту жительства.

Семьи, имеющие детей имеют право на меры социальной поддержки в области охраны здоровья граждан. Одному из родителей предоставляется право в интересах лечения ребенка находиться вместе с ним в больничном учреждении в течение всего времени его пребывания независимо от возраста ребенка. Лицу, находящемуся вместе с ребенком в больничном учреждении выдается листок нетрудоспособности. 2.

Права беременных женщин и матерей. Государство обеспечивает беременным женщинам право на работу в условиях, отвечающих их физиологическим особенностям и состоянию здоровья. Каждая женщина в период беременности, во время и после родов обеспечивается специализированной медицинской помощью.

Порядок обеспечения полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет, в том числе через специальные пункты питания и магазины по заключению врачей, устанавливается законодательством субъектов РФ. 3.

Права несовершеннолетних. В интересах охраны здоровья несовершеннолетние имеют право на: диспансерное наблюдение и лечение в детской и подростковой службах; санитарно-гигиеническое образование, на обучение и труд в условиях, отвечающих их физиологическим особенностям и состоянию здоровья; бесплатную медицинскую консультацию при определении профпригодности; получение необходимой информации о состоянии здоровья в доступной для них форме.

Несовершеннолетние - больные наркоманией в возрасте старше 16 лет, иные несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него. Несовершеннолетние с недостатками физического или психического развития по заявлению родителей могут содержаться в учреждениях системы социальной защиты. 4.

Права военнослужащих, граждан, подлежащих призыву на военную службу и поступающих на военную службу по контракту.

Военнослужащие имеют право и проходят медицинское освидетельствование для определения годности к военной службе и досрочное увольнение с военной службы на основании заключения военно-врачебной комиссии. Они имеют право на получение полной информации о медицинских противопоказаниях для прохождения военной службы и показаниях на отсрочку или освобождение от призыва на военную службу по состоянию здоровья. В случае несогласия с заключением военно-врачебной комиссии имеют право на производство независимой медицинской экспертизы и (или) обжалование заключений военно-врачебных комиссий в судебном порядке. 5.

Права лиц, задержанных, отбывающих наказание в виде ареста, заключенных под стражу, отбывающих наказание в местах лишения свободы либо административный арест, на получение медицинской помощи.

Лица, задержанные, отбывающие наказание в виде ареста, заключенные под стражу, отбывающие наказание в местах лишения свободы либо административный арест, в том числе беременные женщины, женщины во время родов и в послеродовой период, имеют право на получение медицинской помощи в необходимых случаях в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения за счет средств соответствующих бюджетов.

В местах лишения свободы, где предусматривается совместное содержание матерей и детей в возрасте до одного года, создаются детские ясли с квалифицированным персоналом.

Испытание новых методов диагностики, профилактики и лечения, а также лекарственных средств, проведение биомедицинских исследований с привлечением в качестве объекта перечисленные категории граждан не допускаются.

Порядок организации медицинской помощи устанавливается федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения, совместно с заинтересованными федеральными органами исполнительной власти.

Вопросы для самоконтроля 1.

Характеристика медицинского страхования и виды медикосоциальной помощи. 2.

Права отдельных групп населения в области охраны здоровья.

Медицинское страхование

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств.

Медицинское страхование позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая (нарушении здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд.

Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования , представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования .

Базовая программа ОМС

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих случаях:

Кроме того, жителям РФ предоставляются за счёт средств бюджета России следующие виды медицинской помощи:

• скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;
• амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при следующих заболеваниях: заболеваниях, передаваемых половым путем; заразных заболеваниях кожи (чесотке, микроспории); туберкулезе; заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических заболеваниях;
• оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;
• льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);
• вакцинопрофилактика декретированного контингента и населения по эпидемиологическим показаниям;
• проведение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления заболевания туберкулезом;
• медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению;
• стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению Российской федерации.

Страхователь по ОМС

Страхователь по ОМС - в Российской Федерации - субъект обязательного медицинского страхования (ОМС), обязанный в соответствии с Законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326-ФЗ заключать договора ОМС в отношении определенной категории граждан, наделенный с этой целью определенными правами и обремененный определенными обязанностями.

Исчерпывающий перечень категорий страхователей определен указанным законом: (1) орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации или орган местного самоуправления в отношении неработающих граждан, проживающих на соответствующей территории, (2) организации, (3) физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, (4) нотариусы, занимающиеся частной практикой, (5) адвокаты, (6) физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками и выплачивающие по ним страховые платежи,- в отношении своих работников, а также в отношении самих себя для категорий (3-5).

Договор ОМС

• в отношении формы и условий его заключения регламентирован Правительством Российской Федерации;
• является соглашением между страхователем и страховщиком - страховой медицинской организацией (СМО), в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление гражданам, подлежащим страхованию, медицинской помощи;
• содержит наименование сторон, срок действия, численность граждан, подлежащих страхованию, порядок предоставления и актуализации списка граждан, подлежащих страхованию, а также порядок внесения страховых взносов;
• включает в качестве неотъемлемых частей: (1) Территориальную программу государственных гарантий оказания населению субъекта РФ бесплатной медицинской помощи, утверждаемую в установленном порядке и определяющую объём, качество и условия предоставления медицинской помощи гражданам, подлежащих страхованию; (2) согласованный сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих гражданам медицинскую помощь по ОМС;
• права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законам условия.

Платными медицинскими услугами являются:

Медицинское страхование выезжающих за рубеж (путешественников)

Данный вид страхования является добровольным видом страхования, однако наличие полиса страхования медицинских расходов выезжающих за рубеж (ВЗР) является обязательным требованием для получения визы в ряд стран (страны Шенгенского соглашения и др.)

Ведется обсуждение о введении данного вида страхования в число обязательных, при оформлении поездки через туристическую фирму.

Правилами страхования конкретной страховой компании определяется объем услуг, оплачиваемых полисом ВЗР, но, как правило, это:

• Медицинские услуги - лечение остро возникших заболеваний или травм
• Медико-транспортные услуги - доставка пациента до больницы, перевозка из одной больницы в другую, при необходимости - эвакуация пациента в страну постоянного проживания, с сопровождением.
• Репатриация останков

Как правило, по правилам страхования ВЗР не оплачивается лечение:

• онкологических заболеваний
• состояний, связанных с беременностью и родовспоможением
• психиатрических заболеваний и их последствий
• травм, полученных в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
• системных заболеваний соединительной ткани
• солнечной аллергии и солнечных ударов
• заболеваний, возникших во время природных катастроф - землетрясений, извержений вулканов, цунами

Для организации медицинской помощи за рубежом страховые компании привлекают компанию-ассистанс .

Ссылки

Примечания

См. также

• Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

Wikimedia Foundation . 2010 .

Смотреть что такое "Медицинское страхование" в других словарях:

По российскому законодательству форма соци альной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и… … Финансовый словарь

- (medical insurance) См.: личное страхование от болезней (private health insurance). Бизнес. Толковый словарь. М.: ИНФРА М, Издательство Весь Мир. Грэхэм Бетс, Барри Брайндли, С. Уильямс и др. Общая редакция: д.э.н. Осадчая И.М.. 1998. Медици … Словарь бизнес-терминов

См. Страхование медицинское … Юридический словарь

Медицинское страхование - является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Закон Российской Федерации от 28.06.91 N 1499 I, ст.1 … Словарь юридических понятий

медицинское страхование - обеспечивается ОКОИ. Структура программы здравоохранения страны организатора, а также обязательства лиц, предоставляющих медицинскую помощь, должны быть учтены во время разработки страховой программы ОКОИ. [Департамент лингвистических услуг… … Справочник технического переводчика

Медицинское страхование - представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного,… … Словарь: бухгалтерский учет, налоги, хозяйственное право

Бесплатная медицинская помощь оказывается за счет государственного страхования. В роли страхователя выступают государственные органы всех уровней: от федерального до территориального. Страховщик – федеральный, муниципальный, поселковый бюджет. Застрахованные лица – граждане России всех возрастов, работающие и неработающие.

Обязательное медицинское страхование

Неотложную медпомощь можно получить на территории всей РФ.

Плановую – по месту регистрации полиса ОМС. Для получения бесплатных медицинских услуг требуется оформление страхового медицинского полиса ОМС.

Заключение договора происходит автоматически при получении страховки. Выдаются полисы ОМС на предприятиях и организациях или в Территориальных фондах (ФОМС). При оформлении ОМС требуется: паспорт с отместкой о регистрации, трудовая книжка.

Реестр бесплатных медицинских услуг, которые может получить гражданин, утверждается для каждой территории ежегодно. В поликлинике имеется реестр таких услуг, ознакомиться с которым может любой желающий.

На видео – что входит в полис омс:

Государственная программа оказания медицинской помощи на 2017-2019 гг. включает в себя:

• первичную;
• специализированную;
• скорую;
• паллиативную (обезболивания неизлечимых болезней) помощь.

Виды первоочередной помощи и специалисты:

• медико-санитарная (медсестры);
• доврачебная (фельдшеры, акушеры);
• врачебная (терапевты,-педиатры, врачи семейные).

Первичная помощь оказывается в поликлинике, на дневном стационаре и на дому.

Врач поликлиники обязан:

• принять пациента;
• назначить обследование;
• поставить диагноз;
• определить лечение;
• контролировать течение болезни.

Лекарственные препараты для терапии не входят в перечень обязательных медуслуг, приобретаются пациентом за свой счет.
Медицинскую специализированную помощь можно получить на дневном стационаре у врачей узкого профиля. При этом используются высокотехнологичные методы и инструменты (генная инженерия, роботизированные комплексы).

Дневной стационар означает получение медицинской помощи в виде инъекций внутримышечно и внутривенно, физиопроцедур, массажа, дополнительного инструментального обследования, малоинвазивного хирургического вмешательства (удаление бородавок, папиллом и др.), не требующего госпитализации и контроля состояния здоровья.

Граждане могут получить все виды скорой помощи:

• неотложную;
• экстренную;
• специализированную неотложную;
• специализированную экстренную.

Неотложная скорая помощь – когда резкое ухудшение состояния здоровья не угрожает жизни больного. Экстренная – это помощь при состояниях, являющихся опасными для жизни больного.

Госпитализация, входящая в ОМС, назначается при острых состояниях, таких как:

• инфаркт;
• инсульт;
• пищевая интоксикация;
• инфекционное заболевание (корь, дизентерия и др.);
• тяжелые травматичные поражения.

Паллиативные услуги оказывается в больничных и амбулаторных условиях.

В Программе на 2017-2019 гг. предусмотрено:

• выделение бесплатных лекарственных препаратов для граждан, страдающих тяжелыми, хроническими, неизлечимыми болезнями);
• профилактическое обследование лиц, работающих в общественном питании, образовательных учреждениях, на опасных и вредных производствах;
• контроль состояния здоровья детей-сирот, усыновленных и под опекой;
• дородовое обследование женщин;
• обследование новорожденных на наследственные заболевания и слух.

Что предоставляется

Перечень видов высокотехнологичной помощи утвержден в Приложении к Программе на 2017-2019 гг.

Основные направления бесплатной высокотехнологичной помощи:

1. Хирургия . Микрохирургические операции (поджелудочная железа, печень, кишечник).
2. Акушерство и гинекология . Выхаживание недоношенных детей (генно-инженерные препараты, методы молекулярной диагностики). Операции по имплантации внутренних органов.
3. Гастроэнтерология . Терапевтическое лечение язвы желудка и кишечника.
4. Гематология . Терапия гемолитической анемии, геморрагических заболеваний.
5. Хирургия новорожденных . Пороки легких, бронхов, пищевода.
6. Дерматовенерология . Тяжелые формы псориаза, атопического дерматита.
7. Нейрохирургия . Онкологические операции.
8. Неонатология . Родовые травмы, сепсис, дыхательные расстройства, выхаживание новорожденных с массой тела до 1,5 кг. Терапия и хирургия с применением дополнительных методов исследования: МРТ, допплерографии сосудов, иммунологических и молекулярно-генетических. Крио-, лазерокоагуляция сетчатки глаза. (Новорожденные лечатся и обследуются за счет материнской страховки).
9. Онкология . Хирургические операции на желудке, пищеводе, прямой кишке, носу, трахее, ухе, печени с применением эндоскопических, радиочастных средств.
10. Оториноларингология . Хирургическое лечение отитов с применением реконструктивно-пластического вмешательства.
11. Офтальмология. Хирургическое лечение глаукомы, катаракты, отслоения сетчатки, замена хрусталика. Имплантация интраокулярной линзы. Исправление косоглазия, птоза верхнего века.
12. Педиатрия. Лечение наследственных заболеваний (Гоше, Вильсона), почечной, сердечной недостаточности с применением МРТ, УЗИ, допплерографии, МКТ, вентрикулографии, коронарографии, генетических исследований.
13. Ревматология . Терапия тяжелых воспалительных процессов.
14. Сердечно-сосудистая хирургия . Имплантация искусственных клапанов и кардиостимуляторов.
15. Торакальная хирургия . Операции по удалению легкого или его части.
16. Травматология и ортопедия . Восстановление межпозвоночных дисков, пластика костей грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей.
17. Урология. Пластические операции на кишечнике, мочевом пузыре. Удаление опухолей на предстательной железе, почке, мочевом пузыре.
18. Челюстно-лицевая хирургия . Исправление врожденных пороков губы, твердого неба.
19. Эндокринология . Лечение осложненного сахарного диабета.

Дополнением к базовому списку высокотехнологичной медпомощи является второй реестр, в котором расширен перечень помощи (например, удаление конечности, глаз) и добавлены новые разделы (лечение всех видов ожогов, трансплантация органов).

Стоматологическая помощь

Бесплатную стоматологическую помощь оказывают в поликлиниках. Некоторые услуги из перечня ОМС указывают частные стоматологи.

Стоматологическая помощь, входящая в систему ОМС:

• первичный осмотр;

• пломбирование зубов;
• удаление зубов, в том числе обломков;
• лечение десен и зубов (кариес, пародонтоз, гингивит, абсцесс);
• вправка вывихов и подвывихов челюсти;
• лечение слюнных желез;
• удаление зубного камня и отложений;
• обезболивание;
• рентген, ортопантография;
• физиопроцедуры.

На видео – что входит в полис омс стоматология.

Для всех граждан на территории России законом предусмотрено обязательное медицинское страхование. Каждый человек становится обладателем полиса ОМС, на основании которого имеет право на гарантированное медобслуживание. Но далеко не всем известно, какой ряд услуг входит в данную программу. Многие граждане, даже предъявив страховой полис в поликлинике, сталкиваются сегодня с отказом на предоставление медицинской помощи того или иного характера. И не все оказываются готовыми отстаивать свои права. Зачастую это связано с низким уровнем информированности населения о том, какие гарантии предоставляет каждому голубой лист формата А5 или же прогрессивная пластиковая электронная карточка, и на какой объем услуг может претендовать владелец одного из таких документов. Об этом и расскажем в данной статье.

Сущность и предназначение полиса ОМС

Полис обязательного медицинского страхования - это официальный документ, который предназначен для удостоверения права застрахованного лица на получение медицинского обслуживания на бесплатной основе в том объеме, который предусмотрен в базовой программе ОМС. Функции полиса, а также его гарантии определяются Законом РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ, принятым 29 ноября 2010 года.

Согласно положениям указанного выше нормативного акта, владелец полиса должен иметь его постоянно при себе, чтобы воспользоваться возможностью при возникновении страхового случая получить бесплатные медицинские услуги в необходимом объеме. Ст. 16 закона предусматривает, что за неимением страхового полиса гражданин может рассчитывать только на экстренную помощь. Воспользоваться документом застрахованный имеет право в том медицинском учреждении, к которому он прикреплен согласно своему документу.

Медицинское обслуживание по полису ОМС осуществляется для граждан абсолютно бесплатно и финансируется за счет денежных средств страховых фондов – территориальных и федерального, которые накапливают свои средства за счет регулярных взносов застрахованных лиц. За работающих такие взносы осуществляют их работодатели из фонда оплаты труда, а за безработных – государство. В результате все население РФ, вне зависимости от возраста, пола, рода занятости, социального или материального статуса, имеет право на обслуживание в лечебных учреждениях в равных объемах и одинакового качества.

Полисы нового образца, выдача которых стартовала в 2011 году, имеют бессрочный характер, т. е. будут действовать на протяжении всей жизни владельца, и при смене рабочего места не нужно будет проводить их замену. Также рассматриваемый выше закон избавил новый документ от привязки к месту прописки человека - медицинский полис стал действительным на всей территории России. Более подробную информацию о порядке оформления и видах документа можно найти в статьях:

Какие права и гарантии обеспечивает полис своему владельцу?

Каждый застрахованный гражданин имеет право на получение только одного экземпляра документа, предъявлять который может только он сам. Попытки воспользоваться чужими личными данными относятся к категории правонарушений и караются законом. Страховой медицинский полис предусматривает такие права и гарантии для застрахованных граждан:

• Получение бесплатного медобслуживания в территориальных границах России: во время пребывания в пределах своего постоянного места проживания - на основе региональной программы ОМС, а за его пределами - согласно федеральной программе ОМС;
• Осуществление выбора страховой медорганизации (государственной поликлиники, частного центра и т. д.) среди тех учреждений, которые участвуют в реализации программы ОМС;
• Прикрепление к лечебному заведению не по прописке, а по фактическому месту проживания (если они отличаются);
• Изменение медицинского учреждения в связи с переездом (неограниченное количество раз) или же по личным предпочтениям (не более одного раза в год);
• Выбор лечащего доктора посредством подачи заявления на имя руководства медучреждения;
• Получение полной и точной информации об объемах, качестве медобслуживания в рамках региональной и федеральной программ ОМС;
• Конфиденциальность и защита личных данных;
• Компенсация ущерба медорганизацией в результате неисполнения ею своих обязанностей перед застрахованным лицом;
• Защита личных прав в области ОМС.

Если владелец полиса ОМС столкнулся с отказом медработников от предоставления ему положенных медицинских услуг, с оказанием некачественной, неполной или несвоевременной помощи, закон РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусматривает право на подачу жалобы на указанную клинику. Она может быть адресована как на имя руководства страховой организации, выдавшей документ, так и в территориальный или федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Утеря или повреждение полиса не влекут за собой полной утраты гражданином права на гарантированное законом бесплатное медицинское обслуживание. При возникновении подобных случаев человеку необходимо обратиться в страховую компанию для . До этого момента ему будет выдан временный документ (на один месяц), позволяющий пользоваться медуслугами в таком же объеме.

Какие медицинские услуги можно получить по ОМС?

Владелец страхового полиса ОМС имеет право получить на бесплатной основе только те медицинские услуги, которые предусмотрены содержанием региональной и федеральной программы ОМС. Доплаты могут быть затребованы от гражданина лишь в том случае, если объем медпомощи, необходимый для сохранения его жизни или поддержания здоровья превышает базовый, предусмотренный полисом. Полис ОМС включает оказание следующей помощи:

• Экстренной, которая является скорой медицинской помощью, необходимой для устранения угрозы здоровью и жизни человека;
• Амбулаторной, которая предоставляется в условиях поликлиник и предусматривает проведение диагностических процедур, плановой диспансеризации, терапии заболеваний в домашних условиях или на дневных стационарах. Согласно программе ОМС, амбулаторная медицинская помощь не включает бесплатного обеспечения граждан лекарственными средствами во время лечения;
• Стационарной, которая оказывается в форме плановой и неотложной госпитализации в таких случаях, как патологии или прерывание беременности, роды, обострения хронических недугов, направления врачей поликлиник, ситуации, связанные с необходимостью интенсивной терапии.

Кроме этих видов услуг, полис ОМС гарантирует своему владельцу возможность воспользоваться медпомощью, связанной с применением современных высокоточных технологий и методик - как с целью проведения исследования для постановки диагноза, так и непосредственно для лечения (за исключением косметологической, пластической хирургии). Документ застрахованного лица предусматривает также и то, что владелец его может стать участником профилактических, реабилитационных, оздоровительных, информационных мероприятий, которые организуются медиками в рамках просветительной работы с населением. Для льготных категорий населения он необходим и при получении бесплатных лекарств.

При каких заболеваниях можно получить бесплатное медицинское обслуживание?

Закон РФ об ОМС предусматривает широкий перечень болезней, при которых владелец полиса может получить бесплатную диагностику и терапию. Обратившись в заведение охраны здоровья, к которому он прикреплен, ему необходимо будет предъявить документ в регистратуре. Бесплатные медицинские услуги можно получить при:

На бесплатной основе владельцы полиса ОМС проходят плановую вакцинацию, а также ежегодную флюорографию. Имея документ, можно раз в три года воспользоваться возможностью пройти обследования и медосмотр в рамках , а также находиться под диспансерным наблюдением, вызывать врача на дом, проходить иные бесплатные процедуры, предусмотренные законодательством.

На территории РФ полис ОМС может быть выдан не только жителям, имеющим российское гражданство, но и иностранным гражданам, лицам без гражданства, а также имеющим статус беженцев. Все категории населения наделяются правами на равнозначное обслуживание в лечебных учреждениях. Единственная разница между документами заключается в сроке их действия: если для российских граждан они бессрочные, то для лиц, временно находящихся на территории РФ, они считаются действительными до момента отъезда за пределы страны.

Заключение

Полис ОМС выдается застрахованному лицу после заключения договора со страховой медицинской организацией. Этот документ является доказательством права на получение бесплатной медицинской помощи в рамках действующей программы госгарантий. Гарантии, предоставленные государством для владельцев полисов, позволяют охватить квалифицированной помощью и наиболее уязвимые категории населения, для которых в иных условиях она была бы недоступной.