Subyek asuransi kesehatan adalah: warga negara, pemegang polis, organisasi asuransi kesehatan, institusi kesehatan.

Tertanggung untuk asuransi kesehatan wajib adalah otoritas eksekutif entitas konstituen Federasi Rusia dan pemerintah daerah - untuk populasi non-pekerja; organisasi, orang perseorangan yang terdaftar sebagai pengusaha perorangan, notaris yang melakukan praktek swasta, pengacara, orang perseorangan yang telah mengadakan kontrak kerja dengan karyawan, serta membayar remunerasi berdasarkan kontrak hukum perdata, yang dikenakan pajak sesuai dengan undang-undang Federasi Rusia. bagian yang harus didaftarkan dalam dana asuransi kesehatan wajib - untuk populasi pekerja.

Yang diasuransikan dalam asuransi kesehatan sukarela adalah perorangan warga negara yang mempunyai kapasitas hukum perdata dan/atau badan usaha yang mewakili kepentingan warga negara.

Organisasi asuransi kesehatan adalah badan hukum yang menyelenggarakan asuransi kesehatan dan mempunyai izin (lisensi) negara untuk menyelenggarakan asuransi kesehatan.

Institusi kesehatan dalam sistem asuransi kesehatan adalah lembaga pengobatan dan pencegahan yang mempunyai izin, lembaga penelitian dan kedokteran, lembaga lain yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan, serta orang-orang yang melakukan kegiatan kesehatan, baik secara individu maupun kolektif.

20. Dasar keuangan dan hukum asuransi kesehatan wajib

Sumber daya keuangan sistem asuransi kesehatan wajib negara dihasilkan melalui kontribusi pemegang polis untuk asuransi kesehatan wajib.

Untuk menerapkan kebijakan negara di bidang asuransi kesehatan wajib, dana asuransi kesehatan wajib federal dan teritorial sedang dibentuk sebagai lembaga keuangan dan kredit nirlaba independen.

Dana Asuransi Kesehatan Wajib Federal dibentuk oleh Dewan Tertinggi Federasi Rusia dan Pemerintah Federasi Rusia dan menjalankan aktivitasnya sesuai dengan undang-undang Federasi Rusia.

Dana asuransi kesehatan wajib teritorial dibuat oleh Dewan Tertinggi republik-republik di Federasi Rusia dan pemerintah republik-republik di Federasi Rusia, Dewan Deputi Rakyat daerah otonom, daerah otonom, wilayah, wilayah, kota Moskow dan Petersburg dan otoritas eksekutif terkait dan menjalankan kegiatan mereka sesuai dengan undang-undang Federasi Rusia, republik-republik di Federasi Rusia, tindakan hukum pengaturan daerah otonom, daerah otonom, wilayah, wilayah, kota Moskow dan St. .

Dana asuransi kesehatan wajib dimaksudkan untuk mengumpulkan sumber daya keuangan untuk asuransi kesehatan wajib, menjamin stabilitas keuangan sistem asuransi kesehatan wajib negara dan menyamakan sumber daya keuangan untuk pelaksanaannya.

Sumber daya keuangan dana asuransi kesehatan wajib adalah milik negara Federasi Rusia, tidak termasuk dalam anggaran atau dana lain dan tidak dapat ditarik.

Prosedur pengumpulan premi asuransi untuk asuransi kesehatan wajib dikembangkan oleh Pemerintah Federasi Rusia dan disetujui oleh Dewan Tertinggi Federasi Rusia.

Dana asuransi kesehatan wajib memelihara database dan sumber informasi lainnya di bidang asuransi kesehatan wajib bagi warga negara.

Badan eksekutif federal, yang menjalankan fungsi mengembangkan kebijakan negara dan peraturan hukum di bidang perawatan kesehatan, menentukan prosedur untuk membuat sistem akuntansi dan pelaporan, serta prosedur dan ketentuan untuk memelihara basis data dan sumber informasi lainnya di bidang kesehatan. sistem asuransi kesehatan wajib.

Akumulasi dan penyaluran dana dari sistem jaminan kesehatan wajib dilakukan Dana Asuransi Kesehatan Wajib Federal Dan dana asuransi kesehatan wajib teritorial, beroperasi di tingkat regional. Dana Asuransi Kesehatan Wajib Federal adalah penerima kontribusi asuransi kesehatan wajib, yang kemudian didistribusikan kembali dalam bentuk subsidi antara dana asuransi kesehatan wajib teritorial. Selain itu, Dana Asuransi Kesehatan Wajib Federal mengoordinasikan tindakan dalam sistem, mengumpulkan dan menganalisis informasi, dan berupaya meningkatkan aktivitas.

Gambar 17.1.

Dana asuransi kesehatan wajib teritorial mendistribusikan dana di antara organisasi asuransi kesehatan yang beroperasi di bidang asuransi kesehatan wajib. Ini adalah perusahaan asuransi komersial independen yang telah menerima lisensi untuk menyelenggarakan asuransi kesehatan wajib dan termasuk dalam daftar organisasi asuransi kesehatan. Jika tidak ada di wilayah entitas konstituen Federasi Rusia, kekuasaan mereka dilaksanakan oleh dana asuransi kesehatan wajib teritorial atau cabangnya (unit struktural organisasi negara). Saat ini, organisasi asuransi kesehatan tidak hanya beroperasi di Okrug Otonomi Chukotka.

Dana asuransi kesehatan wajib teritorial mentransfer dana sesuai dengan program asuransi kesehatan wajib teritorial.

Program asuransi kesehatan wajib dasar adalah dokumen yang menentukan hak tertanggung untuk memberi mereka perawatan medis gratis di seluruh Federasi Rusia dan menetapkan persyaratan seragam untuk program asuransi kesehatan wajib teritorial.

Program dasar menentukan jenis pelayanan kesehatan, daftar kejadian yang diasuransikan, struktur tarif pembayaran pelayanan kesehatan, cara pembayaran, serta kriteria ketersediaan dan mutu pelayanan kesehatan, serta standar dukungan keuangan program. .

Memperhatikan!

Perawatan medis gratis dalam kerangka program dasar dapat diperoleh di seluruh Federasi Rusia.

Program asuransi kesehatan wajib teritorial adalah dokumen yang menjelaskan hak tertanggung untuk menerima perawatan medis gratis di wilayah entitas konstituen Federasi Rusia.

Setiap program teritorial mencakup jenis dan kondisi perawatan medis, daftar kejadian yang diasuransikan, menentukan standar volume perawatan medis, serta biaya keuangan per orang yang diasuransikan. Standar dukungan keuangan untuk program teritorial tidak boleh kurang dari standar serupa yang ditetapkan oleh program asuransi kesehatan wajib dasar.

Memperhatikan!

Program teritorial dapat memberikan jaminan layanan tambahan dibandingkan dengan program dasar.

Sebuah dokumen yang menyatakan hak tertanggung atas perawatan medis gratis adalah polis asuransi kesehatan wajib. Untuk menerimanya, warga negara akan mengajukan permohonan ke organisasi asuransi kesehatan pilihannya. Saat mencari perawatan medis, tertanggung wajib menunjukkan polis asuransi kesehatan wajib, kecuali dalam kasus perawatan medis darurat.

Hak tertanggung untuk menerima perawatan kesehatan cuma-cuma dilaksanakan berdasarkan kesepakatan yang dibuat antara peserta asuransi kesehatan wajib:

• tentang dukungan keuangan untuk asuransi kesehatan wajib;
• untuk penyediaan dan pembayaran perawatan medis di bawah asuransi kesehatan wajib.

Perjanjian tentang keamanan finansial, yang dibuat antara organisasi asuransi kesehatan dan dana asuransi kesehatan wajib teritorial, adalah dokumen yang menurutnya organisasi asuransi kesehatan berjanji untuk membayar perawatan medis yang diberikan kepada orang yang diasuransikan sesuai dengan kondisi yang ditetapkan oleh program asuransi kesehatan wajib teritorial, dengan menggunakan dana yang ditargetkan.

Perjanjian ini dibuat dengan organisasi asuransi kesehatan jika organisasi tersebut memiliki daftar orang yang diasuransikan. Jika lisensi dicabut atau ditangguhkan, atau organisasi asuransi kesehatan dilikuidasi, perjanjian dukungan keuangan untuk asuransi kesehatan wajib dianggap berakhir.

Perjanjian untuk penyediaan dan pembayaran perawatan medis, yang dibuat antara organisasi asuransi kesehatan dan organisasi medis, adalah dokumen yang dengannya organisasi medis berjanji untuk memberikan perawatan medis kepada tertanggung, dan organisasi asuransi kesehatan berjanji untuk membayarnya. Hal ini mencerminkan fungsi utama organisasi asuransi kesehatan terkait dengan pemantauan volume, waktu dan kualitas layanan medis yang diberikan kepada warga negara saat membayar tagihan.

Perlu dicatat bahwa organisasi asuransi kesehatan tidak berhak menolak organisasi medis yang dipilih oleh tertanggung dan dimasukkan dalam daftar untuk membuat perjanjian tentang penyediaan dan pembayaran perawatan medis di bawah asuransi kesehatan wajib.

Organisasi asuransi kesehatan membayar layanan organisasi medis sesuai dengan program teritorial yang diadopsi. Dalam hal penangguhan atau penghentian lisensi, serta likuidasi organisasi asuransi kesehatan, kontrak untuk penyediaan dan pembayaran perawatan medis dianggap berakhir. Akibat serupa terjadi bila suatu organisasi kesehatan kehilangan hak untuk melakukan kegiatan medis.

Organisasi asuransi kesehatan memiliki komisi ahli khusus yang melakukan pemeriksaan berkala di institusi medis mengenai kebenaran diagnosis, pengobatan yang diberikan, prosedur medis yang direkomendasikan, dan pengobatan. Jika ada pelanggaran yang ditemukan, denda dapat dikenakan, tagihan terkait mungkin tidak dibayar, dan sanksi lainnya dapat diterapkan. Jika warga negara yang diasuransikan tidak puas dengan perawatan yang diberikan kepadanya atau memiliki keraguan tentang kebenaran diagnosis, ia berhak untuk menghubungi organisasi asuransi kesehatan yang polisnya ia miliki. Dia dapat melakukan inspeksi terhadap organisasi medis ini, memerintahkan pemeriksaan, dan membuat pengajuan yang sesuai kepada otoritas kesehatan yang memberikan kendali atas kegiatan institusi medis. Pengendalian mutu dilakukan baik oleh dokter ahli dari organisasi asuransi kesehatan maupun oleh komisi ahli di dana asuransi kesehatan wajib teritorial. Untuk itu dilakukan analisis terhadap kejadian yang diasuransikan, kesesuaian kualitas pelayanan yang diberikan dengan standar (kebenaran diagnosis dan pengobatan yang ditegakkan, validitas rawat inap, dll).

Dalam kerangka sistem asuransi kesehatan wajib, semua orang yang diasuransikan diberikan layanan standar yang sama, sehingga pemegang polis praktis tidak peduli dengan organisasi asuransi kesehatan mana yang beroperasi di wilayah tertentu yang akan membuat kontrak asuransi. Saat ini, perbedaan antar perusahaan asuransi hanya terletak pada kualitas layanannya. Tingkatnya ditentukan oleh ketersediaan personel berkualifikasi dalam jumlah yang memadai yang setia kepada tertanggung, organisasi dan cara operasi layanan pengiriman, kualitas layanan ahli medis, dll.

Prosedur pembayaran layanan medis dalam sistem asuransi kesehatan wajib ditentukan oleh peraturan yang diadopsi di wilayah tersebut - perjanjian tarif teritorial. Di dalamnya, harga layanan medis ditentukan oleh dana asuransi kesehatan wajib teritorial, asosiasi organisasi asuransi kesehatan, administrasi wilayah, dan asosiasi organisasi medis.

1. Berbeda dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku sebelumnya, pasal yang dikomentari membedakan antara lingkaran “subyek jaminan kesehatan wajib” dan “peserta jaminan kesehatan wajib”.

Dalam Undang-Undang Federasi Rusia tanggal 28 Juni 1991 N 1499-1 yang sebelumnya berlaku, subjek asuransi kesehatan adalah “warga negara, pemegang polis, organisasi asuransi kesehatan, institusi medis” (Pasal 2). Diasumsikan bahwa subjek sekaligus peserta jaminan kesehatan wajib. Baik subjek maupun peserta asuransi kesehatan wajib berpartisipasi dalam hubungan asuransi kesehatan wajib dan pada saat yang sama memiliki peran khusus dan kerangka acuannya sendiri.

Pelaku langsung utama asuransi kesehatan wajib adalah subjeknya. Mungkin, perbedaan utama mata pelajaran dari peserta adalah bahwa status hukum subjek ditentukan secara ketat oleh undang-undang dan komposisinya bersifat wajib.

Kehadiran perusahaan asuransi, pemegang polis dan orang yang diasuransikan adalah model “klasik” dari setiap asuransi wajib.

Antar peserta asuransi kesehatan wajib perjanjian dibuat mengenai dukungan keuangan untuk asuransi kesehatan wajib dan kontrak untuk penyediaan dan pembayaran perawatan medis di bawah asuransi kesehatan wajib.

Khususnya, untuk kepada orang yang diasuransikan termasuk warga negara Federasi Rusia yang bekerja dan tidak bekerja.

Telah ditetapkan bahwa warga negara asing dan orang tanpa kewarganegaraan yang tinggal secara permanen atau sementara di Rusia memiliki hak dan kewajiban yang sama dalam sistem asuransi kesehatan wajib sebagai warga negara Federasi Rusia.

Peserta bisa saja badan hukum yang didirikan dan beroperasi berdasarkan undang-undang saat ini dan menjalankan fungsi “pendukung” dalam kerangka asuransi kesehatan wajib.

Perusahaan asuransi tunggal dalam sistem asuransi kesehatan wajib dinamai demikian Dana Asuransi Kesehatan Wajib Federal(Klausul 3 Bagian 1 dari artikel yang dikomentari).

Kekuasaan tertentu dari perusahaan asuransi dilaksanakan oleh dana asuransi kesehatan wajib teritorial dan organisasi asuransi kesehatan yang berstatus peserta.

Pemegang polis dengan asuransi kesehatan wajib adalah:

- bagi penduduk yang tidak bekerja- otoritas eksekutif entitas konstituen Federasi Rusia;

- untuk populasi pekerja- majikan, yang meliputi

Organisasi,

Perorangan yang terdaftar sebagai pengusaha perorangan,

Notaris yang menjalankan praktik swasta

Pengacara,

Individu yang telah menandatangani kontrak kerja dengan karyawan, serta membayar remunerasi berdasarkan kontrak sipil, yang, sesuai dengan undang-undang Federasi Rusia, pajak dibebankan pada bagian yang dikreditkan ke dana asuransi kesehatan wajib.

Organisasi medis juga merupakan peserta penuh dalam sistem asuransi kesehatan wajib.

Fasilitas medis meliputi:

Lembaga pengobatan dan pencegahan, lembaga penelitian, lembaga kedokteran, lembaga lain yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan;

Fitur asuransi kesehatan di Federasi Rusia (sejarah pembentukan). Program jaminan negara federal dan regional untuk menyediakan perawatan medis bagi penduduk.

Kebutuhan akan asuransi kesehatan muncul dari ciri utama pasar jasa kesehatan, salah satunya adalah “ketidakpastian”.

Bagi setiap orang, penyakit ini seringkali tidak dapat diprediksi, sehingga tidak mungkin untuk “merencanakan” permulaannya, dan dengan itu kebutuhan akan biaya keuangan (untuk pengobatan, pemeriksaan, pengobatan, untuk kebutuhan sehari-hari jika kehilangan kemampuan untuk bekerja) . Selain itu, bantuan mungkin sangat mahal dan tidak tersedia jika diperlukan pembayaran satu kali saja. Asuransi dapat membantu mengatasi beban keuangan akibat biaya yang tidak dapat diprediksi dan tidak pasti. Pada saat yang sama, orang-orang, sebagai suatu peraturan, mengasuransikan diri mereka sendiri bukan terhadap kesehatan yang buruk, tetapi terhadap biaya keuangan di masa depan yang terkait dengannya.

Sebagai tujuan asuransi kesehatan bisa disebut:

Jaminan kepada warga negara, dengan mengorbankan dana yang terkumpul dalam dana asuransi, untuk menerima perawatan medis dengan kualitas tertentu jika terjadi peristiwa yang diasuransikan - sakit, cedera, kecelakaan, dll.;

Jaminan kepada produsen perawatan medis untuk membayar biaya yang terkait dengan pemberian perawatan medis kepada warga negara yang diasuransikan.

Tujuan yang ditetapkan dapat dicapai dengan menyelesaikan masalah kompleks berikut tujuan asuransi kesehatan :

penciptaan sistem badan – badan hukum yang secara hukum bertanggung jawab atas pembentukan kondisi medis dan teknis untuk menjamin penyediaan pelayanan kesehatan yang bermutu tinggi kepada masyarakat;

desentralisasi sistem manajemen layanan kesehatan yang ketat, memberikan hak pengambilan keputusan kepada institusi layanan kesehatan, memastikan dari sudut pandang hukum kegiatan mereka sebagai entitas ekonomi yang mandiri;

demonopolisasi sistem pelayanan kesehatan negara, memastikan partisipasi penyedia layanan medis dalam sistem asuransi kesehatan, apapun bentuk kepemilikannya;

menjamin perlindungan hukum dan sosial ekonomi terhadap kepentingan konsumen jasa kesehatan dengan menggunakan lembaga perantara yang memenuhi syarat (perusahaan asuransi);

memperkuat dan memperluas penggunaan metode manajemen ekonomi: di pihak produsen - penciptaan kepentingan ekonomi atas hasil pekerjaannya, di pihak konsumen - penanaman tanggung jawab pribadi atas keadaan kesehatannya, serta sebagai penciptaan kondisi kepentingan dalam memelihara dan memperkuat kesehatan.

Undang-undang “Tentang Asuransi Kesehatan Warga RSFSR” disahkan pada tanggal 28 Juni 1991, namun ternyata tidak sepenuhnya efektif karena tidak memuat mekanisme pelaksanaan yang jelas. Oleh karena itu, berdasarkan undang-undang tanggal 2 April 1993. “Tentang Perubahan dan Penambahan Undang-Undang RSFSR “Tentang Asuransi Kesehatan Warga Negara di RSFSR” dilakukan amandemen terhadap undang-undang asli tanggal 28 Juni 1991, yang sebenarnya menandai dimulainya pengembangan sistem asuransi kesehatan secara besar-besaran. .

Hukum menentukan dua jenis asuransi kesehatan, yang masing-masing memiliki prinsip dan mekanisme keuangan pelaksanaannya sendiri - wajib dan sukarela (analisis komparatif disajikan pada Tabel 1). Menurut Seni. 1 Undang-Undang “Tentang Asuransi Kesehatan Warga Negara di Federasi Rusia” (selanjutnya dalam teks diberikan kutipan dan tautan ke undang-undang sebagaimana telah diubah pada tanggal 2 April 1993) asuransi kesehatan wajib merupakan bagian integral dari asuransi sosial negara, yang memberikan kesempatan yang sama kepada semua warga negara Federasi Rusia untuk menerima perawatan medis dan obat-obatan dalam jumlah dan kondisi yang sesuai dengan program asuransi kesehatan wajib. Artinya, asuransi kesehatan wajib bersifat kenegaraan, bersifat universal dan merupakan bentuk perlindungan sosial terhadap kepentingan penduduk dalam memelihara dan memulihkan kesehatan dalam kondisi sosial ekonomi yang sulit dalam transisi negara menuju hubungan pasar yang ketat. y Prinsip dasar asuransi kesehatan wajib:

aspek positif dari sistem perawatan kesehatan negara dipertahankan - perawatan medis gratis (pada saat diterimanya) dalam program asuransi kesehatan wajib, universalitas dan aksesibilitas;

prinsip “keadilan sosial” dan “solidaritas sosial” digunakan, ketika “yang kaya membayar untuk yang miskin”, “yang sehat untuk yang sakit” (prinsip-prinsip tersebut tertanam dalam sistem asuransi kesehatan di sebagian besar negara dengan ekonomi yang berorientasi sosial) ;

karena tingginya tingkat risiko finansial, jenis asuransi ini tidak dapat dibatalkan;

Pilihan pasien terhadap dokter dan fasilitas kesehatan (dalam kerangka perjanjian asuransi kesehatan wajib) pada dasarnya menyiratkan penghapusan prinsip teritorial lokal dalam mengatur perawatan medis, dan peran perawatan medis dan sosial primer meningkat secara signifikan.

Asuransi kesehatan wajib, subjeknya

Seperti disebutkan sebelumnya, asuransi kesehatan wajib di Federasi Rusia merupakan bagian integral dari asuransi sosial negara. Struktur sistem asuransi kesehatan wajib mencakup subjek-subjek berikut: warga negara (tertanggung), pemegang polis, organisasi asuransi kesehatan (IMO), institusi medis.

Warga negara (diasuransikan)

Warga negara Federasi Rusia dalam sistem asuransi kesehatan (Pasal 6 Undang-undang) berhak untuk:

asuransi kesehatan wajib dan sukarela,

pilihan QS;

pemilihan institusi medis dan dokter sesuai dengan kontrak asuransi kesehatan wajib dan sukarela;

menerima perawatan medis di seluruh Federasi Rusia, termasuk di luar tempat tinggal permanen Anda;

penerimaan pelayanan kesehatan yang volume dan kualitasnya sesuai dengan ketentuan kontrak, berapapun jumlah premi asuransi yang sebenarnya dibayarkan;

mengajukan klaim terhadap tertanggung, organisasi asuransi kesehatan, institusi kesehatan, termasuk kompensasi materiil atas kerusakan yang disebabkan oleh kesalahan mereka, terlepas dari apakah hal ini ditentukan atau tidak dalam kontrak asuransi kesehatan;

Pengembalian dana sebagian premi asuransi untuk asuransi kesehatan sukarela, jika ditentukan oleh ketentuan kontrak.

Orang tanpa kewarganegaraan di wilayah Federasi Rusia memiliki hak dan kewajiban yang sama dalam sistem asuransi kesehatan wajib sebagai warga negara Federasi Rusia (Pasal 7 Undang-undang). Asuransi kesehatan warga negara Federasi Rusia yang berada di luar negeri, serta warga negara asing yang tinggal sementara di Federasi Rusia, dilakukan berdasarkan perjanjian bilateral Federasi Rusia dengan negara tempat tinggal warga negara, atau sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. oleh Pemerintah Federasi Rusia.

Asuransi kesehatan dilakukan berdasarkan kontrak yang dibuat antara organisasi asuransi kesehatan dan pemegang polis. Setiap warga negara yang kontrak asuransinya telah dibuat menerima polis asuransi. Polis asuransi ada di tangan tertanggung

Bentuk polis asuransi kesehatan untuk asuransi kesehatan wajib disetujui oleh Pemerintah Federasi Rusia.

Polis asuransi kesehatan wajib berlaku di seluruh Federasi Rusia, terlepas dari tempat penerbitannya, serta di wilayah negara lain di mana Federasi Rusia memiliki perjanjian mengenai asuransi kesehatan warga negara.

Pemegang Polis

Penanggung asuransi kesehatan wajib adalah:

untuk populasi yang tidak bekerja (anak-anak, pelajar dan pelajar penuh waktu, pensiunan, orang cacat, pengangguran yang terdaftar) - otoritas eksekutif dari wilayah administratif terkait;

untuk penduduk yang bekerja - perusahaan, lembaga, organisasi, orang-orang yang melakukan wirausaha, dan orang-orang yang berprofesi liberal, mis. orang-orang dari profesi kreatif yang tidak tergabung dalam serikat kreatif.

Pemegang polis mempunyai hak pada(dari Pasal 9 UU):

partisipasi dalam semua jenis asuransi kesehatan,

pilihan bebas perusahaan asuransi,

memantau kepatuhan terhadap ketentuan kontrak asuransi kesehatan.

(Perusahaan yang diasuransikan berhak mengumpulkan dana dari keuntungan untuk asuransi kesehatan sukarela bagi karyawannya).

Pemegang polis berkewajiban:

mengadakan perjanjian asuransi kesehatan wajib dengan organisasi asuransi kesehatan,

memberikan kontribusi dengan cara yang ditentukan oleh Undang-undang dan kontrak asuransi kesehatan,

dalam kompetensinya, mengambil tindakan untuk menghilangkan faktor-faktor buruk yang mempengaruhi kesehatan warga negara.